Экспертный разговор

0 комментариев 1121

«Наша страна умеет объединиться вокруг общей беды» Беседа с академиком РАН А.Д. Каприным

«Наша страна умеет объединиться вокруг общей беды» Беседа с академиком РАН А.Д. Каприным
С какими новыми вызовами пришлось столкнуться отечественной онкологической службе в связи с пандемией COVID-19? Удаётся ли решать проблемы онкологических пациентов или они отошли на второй план? 

С какими новыми вызовами пришлось столкнуться отечественной онкологической службе в связи с пандемией COVID-19? Удаётся ли решать проблемы онкологических пациентов или они отошли на второй план? С какими осложнениями у онкобольных протекает новая коронавирусная инфекция? Какие уроки преподнесла эта ситуация? Об этом журналист Наталия Лескова беседует с Андреем Дмитриевичем Каприным, академиком РАН, главным онкологом Минздрава России, Генеральным директором ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

 

Беседа с академиком РАН А.Д. Каприным

И: Андрей Дмитриевич, мы с вами прекрасно понимаем, что коронавирус внес существенные коррективы в работу онкологической службы страны. Расскажите, пожалуйста, с какими проблемами вам пришлось столкнуться и как вы их преодолеваете все это непростое время?

Каприн: Ну, во-первых, спасибо «Научной России» за то, что она интересуется этим вопросом. У нас удивительная служба. В этом году ей исполнилось 75 лет. Она ровесник Победы, и с самого начала была очень мудро продумана как сеть диспансеров и онкологических центров. Мы все гадали, почему наши предки так сделали. А они, видимо, так сделали, потому что они прошли тогда «испанку», чуму, холеру и войну и поняли, что здесь нужен серьезный подход. Кстати, МНИОИ им. Герцена во время войны всего лишь на год был перепрофилирован из онкологического учреждения, когда здесь располагался эвако-госпиталь, когда немцы были совсем рядом с Москвой. А потом опять вернули, потому что понимали: онкологическим больным надо оказывать помощь.

То же самое произошло и сейчас. Последние годы шел разговор о том, что все онкологические учреждения надо расположить в многопрофильных стационарах: этакая западная тенденция. Это, конечно, дешевле, потому что получается, что онкологи работают в многопрофильном стационаре, и, если больному нужно КТ, МРТ или другие исследования, то они пользуются теми же исследованиями, что и в многопрофильном стационаре. Вооруженность многопрофильных стационаров, да и смежные специалисты позволяют это все сделать.

Но наша служба другая, и мы отстояли свою историю. И если б сейчас это произошло, как на Западе, всё было бы плохо. Они потеряли 78 процентов онкологической службы. Я сегодня, кстати, буду докладывать Всемирной организации здравоохранения, тоже дистанционно, на английском языке. Они просят поделиться опытом нашей службы, и у меня есть слайды, которые главные онкологи других стран собрали. Так вот, они потеряли 78 процентов мощностей, а это очень много. Мы не потеряли совсем. Более того, ни один диспансер у нас не закрылся. Во всех регионах не закрыли онкологические диспансеры под оказание помощи больным с ковидной инфекцией, хотя это готовые койки. Мы работали. Мы закрыли под ковид только один филиал – Институт урологии. С нас нисколько не сняли госзадание: мы продолжаем его выполнять, и это значит, что будет оказана помощь в том же объеме, который был запланирован в стране до этого. Если в чем-то немножко и потеряли, то только с диспансеризацией и скринингом.

И: Многие ваши онкологические пациенты заболели новой коронавирусной инфекцией. Какие тут потери, на ваш взгляд?

Каприн: Для таких пациентов пришлось менять схему лечения. Мы не могли проводить химиотерапию на фоне лечения, и курсы пришлось менять, сдвигать и индивидуализировать. По каждому такому больному приходилось проводить индивидуально выработку плана лечения. Иногда это были эскалации доз, иногда – смещение доз относительно лучевой терапии, потому что бывает комбинированное лечение. Вот здесь было сложно, морально сложно, потому что больные, конечно, представляют себе примерно выживаемость в той или другой локализации: все же сейчас читают Интернет. Нам было нельзя отказывать больным в лечении, но приходилось смещать курс лечения. По сути, это будет вынужденная группа исследования, где мы за такими больными, за их выживаемостью будем следить.

И: Андрей Дмитриевич, мы знаем, что новая коронавирусная инфекция достаточно коварна и все время демонстрировала врачебному сообществу какие-то новые и новые виды осложнений. Сначала все говорили о тяжелом поражении легочной ткани и цитокиновом шторме, потом появились множественные тромбозы, инсульты, поражения почек, брадикининовый шторм. Скажите, пожалуйста, а вот вам, онкологам с какими осложнениями у ваших пациентов пришлось столкнуться на фоне Ковид-19?

Каприн: У нас были интересные наблюдения. С одной стороны, была большущая группа пациентов, которая получала достаточно агрессивную химиотерапию, и она прекрасно переносила коронавирус. Помните, когда начались разработки новых схем лечения, многие препараты снижали иммунный ответ организма, чтобы предотвратить цитокиновый шторм.

И: Да, иммуносупрессоры.

Каприн: Так вот многие больные, которые уже находились на иммуносупрессии за счет химиотерапии, особенно молодые люди с лимфомами, неплохо переживали свой ковид. Они лежали у нас, потому что у нас был специально стационар перепрофилирован под ковид-инфекцию. У нас было много таких больных, в том числе, из регионов. Конечно, это все было эмпирически. Мы ужасно переживали за них.

С другой стороны, очень тяжело переживали пациенты, которые перенесли хирургическое лечение. Несмотря на то, что мы уже знали, что у них отрицательный анализ, всё равно они рисковали, потому что их надо было оперировать обязательно. Там были часто травматические осложнения, потому что вообще онкологические больные склонны, а особенно на фоне химиотерапии, к повышенному тромбообразованию. Мы должны были у этих больных как-то эти осложнения предотвращать. В этот период, когда оперировали больного, мы отменяем, как правило, антикоагулянты и дезагреганты на какой-то период. Если в этот момент возникает вспышка коронавирусной инфекции, больной остается без дезагрегирующей терапии. Или наступает легочная недостаточность. Он оперирован, а если еще и оперирован на легком, то это, конечно, трагические, как правило, истории, которые нам тоже, к сожалению, пришлось пережить. И тут наши потери нельзя переоценить. Особенно переживали хирурги, которые делают прекрасные операции, и видеть, как потом больной погибает через неделю после того как мы уже его посадили на койке, чтоб реабилитировать, очень тяжело. Но, слава богу, такое случалось нечасто.

И: А как вы вообще проводили для себя вот эту грань, какого больного надо оперировать, несмотря даже на ковид-положительный статус, но промедление для него смерти подобно, а в каком случае можно и подождать?

Каприн: Ну, это больные, конечно, с опухолями центральной нервной системы, у которых возникал так называемый масс-эффект по жизненным показаниям, когда мы видели, что за счет массивного объемного поражения мозга наступает неврологическая симптоматика, и она нарастает вплоть до потери функционала. Это больные с угрозой кровотечения, а таких больных тоже достаточно много. Больные с угрозой кишечной непроходимости из-за опухоли кишечника и больные с несколько дифференцированными или быстро прогрессирующими опухолями и опухолями легких. С одной стороны, мы понимаем, чтоу него может развиться ковид: он расположен. С другой стороны, мы знаем, как быстро метастазирует даже небольшая опухоль легкого.

И: Андрей Дмитриевич, несмотря на сложную эпидобстановку, вы, насколько я знаю, все время продолжаете достаточно бурную медицинскую деятельность. Вы проводили онкологический форум, где докладывали о новых успехах в развитии онкологии, в частности, иммунотерапии и развитии нового метода: радиогеномики. В октябре вы выезжали с рабочим визитом в Курск, в ноябре – в Кострому, где была выполнена уникальная операция методом изолированной химиоперфузии рака печени. Расскажите, пожалуйста, как прошла эта операция и в чем суть этой методики?

Каприн: Вот воистину говорят в России, что прирастает талантами земля русская из регионов. Ломоносов говорил, что Сибирью прирастает земля русская, но это косвенно можно распространить на регионы. Очень много сейчас талантливых и образованных ребят работает в регионах. Извините, что я так говорю – ребят. Это действительно наши товарищи и коллеги. И вот одним из них является руководитель Костромского онкодиспансера. Он, кстати, этнический серб, прекрасный совершенно человек и профессионал, большой патриот России, который учился здесь, в России. Замечательный парень, он тоже новые методики внедряет. А здесь Владимир Михайлович Унгурян, наш сосудистый хирург, закончил Военно-медицинскую академию в Санкт-Петербурге, нашел публикации, нечастые в мире, достаточно рискованные, все-таки онкология – это междисциплинарная наука. Нам не хватало сосудистых хирургов. И он приехал ко мне и доложил, что нашел такие публикации, и мы стали их прорабатывать. Да, они рискованные очень. Но когда больным уже нельзя помочь при метастатическом поражении органа, особенно печени, орган отключается из общего кровотока – вы представляете, какой должен быть сосудистый доступ? Это должен быть сосудистый доступ как в пересадку печени или сердца. То есть фактически в этом доступе уже остается только пересечь сосуды органа и посадить новые.

Но понятно, что в онкологии это не выход, потому что мы знаем: диссимиляция может быть где-то в других местах. Поэтому нужно воздействовать на этот орган. И вот отключается этот орган, и по специальному контуру начинается отдельно кровоснабжение печени. Во время этого кровоснабжения в систему добавляются достаточно высокие дозы. Это тоже надо рассчитать. Это междисциплинарная команда считает, химиотерапевты очень грамотные, которые высчитывают на квадратный сантиметр необходимый объем, губительный для клеток опухоли, но не убивающий печень, хотя мы, конечно, идем на грани развития печеночно-почечной недостаточности. И вот тут, на грани, собственно, проводим эти вещи.

Это, конечно, удивительная история: полтора часа перфузия печени с высококонцентрированной химиотерапией, но на грани гибели нормальной клетки. Но этой больной ничего нельзя было сделать. Она замечательный человек: я с ней познакомился. У нее увеальная меланома, которая возникает на глазном яблоке, не очень характерно метастазирует в печень и начинает быстро прогрессировать уже из печени. И, представляете, у нее уже прошло пятнадцать лет с момента лечения меланомы глазного яблока, она пятнадцать лет жила, работала и была совершенно нормальным человеком. И вдруг у нее выявляются метастазы, которые говорят, конечно, о прогрессировании. Кстати, с увеальной меланомой это бывает достаточно часто. И вот сейчас мы попытались ей подарить еще один шанс.

Вот мне ребята прислали: она сидит в кровати, всё у неё нормально. У неё не было признаков недостаточности. Замечательный коллектив, хорошие перфузиологи. Да, дорогая методика, не каждому и не в каждом центре она может применяться. Но, во-первых, это человеческая жизнь. Один из таких людей, которому мы спасем жизнь даже этой дорогой методикой, может быть, сделает для науки, для людей что-то большее. Во-вторых, с тиражированием этой методики она будет удешевляться. Не во всех центрах она должна, конечно, проводиться. Пусть их будет четыре или пять, но мы будем знать, что у нас есть референсные центры, которые этим методом владеют.

Интересно, что в данном случае методика пришла не из центра, а из региона. Это тоже очень хороший посыл, потому что есть живая нить в регионах, есть молодежь, которая хочет делать интересные новые дела. И мы, конечно, делаем научный протокол, уже подключили наших лучевых терапевтов, договорились, что мы будем размечать эти опухоли специальными метками для прецизионного кибер-ножа. Например, сейчас прошли – увидели, какой клеточный патоморфоз возник в этой опухоли. Потом начинаем облучать. Тоже важно, интересно. Вот так.

И: Андрей Дмитриевич, по поводу лучевой терапии как раз хотела спросить. Знаю, что у вас не так давно в институте Герцена открылось новое отделение реабилитации для пациентов, прошедших лучевую терапию. Что это за отделение, какие методы реабилитации там будут предложены и как попасть туда человеку, которому это необходимо?

Каприн: Дело в том, что это отделение старейшее. Просто сейчас оно приобрело новую жизнь. Это отделение было еще открыто тогда, когда открывался институт в Обнинске. Оно называлось «Отделение по борьбе с осложнениями при лучевой терапии». Потом было некоторое смещение: с приходом Сергея Анатольевича Иванова руководителем этого филиала мы опять пришли к тому, что идет большое количество обращений. Но осложнений ятрогении, слава богу, меньше. Но появились отдаленные последствия в связи с достаточно агрессивными химиолучевыми методами. Это даже не осложнения. Это действительно функциональные состояния, требующие реабилитации. Например, женщины после мастэктомии с огромными лимфатическими отеками конечностей. Вроде женщины излечены, и мы понимаем, что там прекрасные результаты десятилетней выживаемости, и эта женщина может внуков уже замуж выдавать, но рука одна – нерабочая. Ужасно? Ужасно. Ну, а снизить, например, агрессивность лучевой терапии и химиотерапии, уничтожающей лимфоколлектор, невозможно, и мы начинаем придумывать.

Этими программами у нас занимается Елена Вячеславовна Филоненко. Мы работаем с Галиной Евгеньевной Ивановой, с нашим главным внештатным специалистом-реабилитологом. Мы увидели, что таких больных много. Чем больше выживаемость и пул наблюдаемых пациентов, а мы сейчас это, слава богу, добиваемся, тем выше их количество. Вот и мы и задумались уже не об осложнениях, а переименовали это отделение и включили туда уже реабилитологов. Не хирургов, которые убирают осложнения непосредственно, а реабилитологов, рассчитывающих на долгую программу улучшения качества жизни при увеличении выживаемости. Мы принимаем таких больных, принимаем с удовольствием. Будем расширяться, потому что много желающих.

И: Андрей Дмитриевич, знаю, что в самом начале эпидемии вы были пионерами в таком интересном, правильном и актуальном направлении, как открытие «горячей линии» для онкобольных, которые были растеряны и не понимали, что им делать в этой ситуации. Эта «горячая линия» продолжает работать или она уже выполнила свою функцию?

Каприн: Знаете, мы так ее полюбили. Хочу поблагодарить ребят, которые пошли на эту «горячую линию». Назвать это удаленной работой нельзя. Это была большой интенсивности работа. До пятисот звонков в день они принимали. Сейчас это 50-60 звонков в день. Но все равно это вопросы, касающиеся жизни людей. И мы решили ее не закрывать. Более того, мы поняли, какова тенденция вопросов. Мне руководитель этой «горячей линии» каждый день приносит справку с перечнем вопросов, и я вижу, что вот там или там в регионе возникает тенденция, опасная в социальном отношении. А как главный онколог я должен за это отвечать. Поэтому я быстро связываюсь с главным онкологом региона (а у нас дружеские отношения) и говорю: ребята, вот с вашего региона пошли такие вопросы, что там такое? В течение часа-двух удается снизить накал социальный и разобраться, какая там назревает история. Это как флюгер, который показывает нам ситуацию. И это не что иное, как отличная работа прогностической «горячей линии».

И: Андрей Дмитриевич, наверняка телемедицинские службы получили свое мощное развитие в связи со сложной эпидобстановкой. Это, может быть, даже в чем-то и плюс того, что сейчас с нами происходит. Вот и мы с вами общаемся удаленно первый раз за все время нашего длительного профессионального знакомства. Расскажите, какие здесь произошли изменения – в телемедицине онкологической службы?

Каприн: Вы знаете, тоже замечательный вопрос. С одной стороны, а все-таки я врач старой формации. Тридцать лет я в онкологии: в прошлом году как раз было. Я в 1989-м пришел. И я должен сказать, что некоторые вещи меня пугают. У меня дочь студентка 3-го курса, и там стараются, конечно, педагоги. Очень мощно работает Сеченовский университет. Но у меня двое старших сыновей, которые раньше закончили очно, кстати, работали на ковиде. Я такой, знаете, глава врачебной семьи. И я должен сказать, то, что я вижу, меня заставляет волноваться. Хотя дочь у меня значительно лучше учится, все равно чего-то не хватает, конечно. Все-таки врачебное дело требует возможности видеть пациента. Но, коли мы поставлены в такие условия, ничего не остается. Я думаю, что уйдет, конечно, эта пандемия, и будет эта так называемая популяционная иммунизация. Думаю, что навыки телемедицины останутся и нам пригодятся, но их нельзя преувеличивать.

Почему? Потому что я вижу, что и уклон врачей проявился больше изобразить оценку картинке. Мы же не лучевые диагносты. Мы все-таки должны видеть живого человека. Мы должны видеть тургор его кожи. Мы должны сделать ручной осмотр пациента: посмотреть брюшную полость, пропальпировать опухоль. Картинки МРТ, ПЭТ КТ –  замечательное подспорье и в плане принятия решений, но полностью доверять только им нельзя. Все-таки всегда, когда шеф приходит смотреть больного, и я к этому привык, он заставляет принести перчатки и вручную сам посмотреть пациента. А старые врачи смотрели без перчаток: считали, что вот это ощущение очень важно. И пациент, когда его смотрит профессор, академик, начинает понимать, что это не какая-то безликая картинка, а это интерес к его болезни и к нему. Это, наверное, процентов тридцать успеха в нашем живом врачебном деле.

Телемедицина – это важно, но на неё нельзя возлагать слишком большие надежды. Телемедицина должна развиваться, и особенно в такой стране большой, как у нас. Но, в то же время, я должен сказать, что все равно живое общение врача с пациентом должно оставаться. И старая школа российская, которой, собственно, мы и гордились всегда, должна опираться на личный контакт с пациентом. Хотя, когда уйдет эпидемия, останется и все хорошее, что мы наработали в телемедицине.

И: У меня остался вопрос еще один. Андрей Дмитриевич, нынешняя ситуация стала для всех – для всего медицинского сообщества и вообще, наверное, для всего человечества – не только достаточно тяжелым испытанием, но и уроком. Какой урок из этой истории вы для себя извлекаете?

Каприн: Ну, если говорить в организационном смысле, то, конечно, надо быть ко всему готовым и нельзя зарекаться, что это нас не коснется. Вы видите, мы слишком успокоились и считали, что век эпидемий прошёл, но это не так. Теперь надо вокруг себя держать команду профессионалов, всяческими способами этих людей удерживать. Я просто был поражен, как профессионалы себя показали. Вот что значит люди, которые умеют учиться и умеют читать. Мы буквально за полмесяца вышли на высочайший уровень лечения инфекционных заболеваний, да еще и ковид. Вот что значит образованные, интеллигентные и умеющие учиться люди. Тут же все сели за книги и быстро все это подняли.

Меня многие люди поразили. Люди, на которых я не рассчитывал, были со мной в красной зоне: я их выгнать не мог. Причем без рангов абсолютно. Казалось, что у него такой ранг, что он никогда не пойдет. Я подхожу, смотрю, на спине читаю – глазам не верю, понимаете? Говорю: вы что здесь делаете? Таких, как вы, трое на страну. А он говорит, не-не, я с вами, вы понимаете? Это же тоже важно. Он говорит: а, может быть, мы потом стране не нужны будем, давайте уж закончим это наше дело.

Меня поразило доверие пациентов. Ведь сколько было негатива раньше на медицину. Мы когда в приемном дежурили и принимали «скорые», мы же видели глаза наших больных. Они наших глаз не всегда видели в этих очках, а мы-то видели, с какой надеждой они смотрят. Мы не могли подвести, потому что просто это высочайший уровень доверия.

Теперь, человечность. Мы же отмечали День медика, День Победы. Мы его праздновали дистанционно с нашими из красной зоны. Такое единение, это невероятно. И, кстати, сейчас ребята многие скучают по этой работе и говорят, что, Андрей Дмитриевич, вот все-таки здорово мы сдружились. Сейчас группы этих ребят, которые дежурили в тех условиях, продолжают дружить семьями, ездить на дачи. Хотя они были совершенно разрознены раньше, потому что сборная эта была со всех трех учреждений собрана. Это невероятно объединило институт, повысило уважение к институту.

Мне понравилось, как работали диагносты. Мы научились работать интенсивно с компьютерной томографией. И пропускные способности удивили: я не знал, что наши врачи могут осуществить такое количество исследований так быстро. А организаторские навыки, навыки обеспечения! А отношение к нам сообщества наших многоуважаемых бизнесменов! Мы получали из самых дорогих ресторанов какие-то обеды-завтраки. Нам помогали: у нас пришли вдруг из Швейцарии от наших друзей две фуры печенья. Мы выписывали больных с печеньем, потому что нам уже было девать некуда, можете представить? Нам, представляете, «Дженерал Моторс» выделил десять машин, которые возили наши бригады. Новейших машин, которые весь ковид наши бригады возили до гостиницы и обратно. Такое вот единение. Наш народ, конечно, может объединиться вокруг беды, я в этом просто уверен.

И ваша поддержка, поддержка СМИ, тоже была велика. И трансляции, и репортажи, и дистанционные интервью. Мы вас любим и знаем, как вы к нам относитесь.




"Экспертный разговор" проведен при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.

covid-19 академик андрей каприн онкобольные экспертный разговор

Назад

Социальные сети

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Информация предоставлена Информационным агентством "Научная Россия". Свидетельство о регистрации СМИ: ИА № ФС77-62580, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 31 июля 2015 года.