Экспертный разговор

0 комментариев 1444

Биоэтика: мы в самом начале пути

Биоэтика: мы в самом начале пути
Все мы с детства мы слышим с высоких трибун заверения в том, что всё у нас для человека и на благо человека. На деле же права человека нарушаются на каждом шагу.

Все мы с детства слышим с высоких трибун заверения в том, что всё у нас для человека и на благо человека. На деле же права человека нарушаются на каждом шагу. Самый простой и наглядный пример – так называемое добровольное информированное согласие, когда вам предлагают подписать листок о вакцинации или иных медицинских манипуляциях, как правило, не объясняя, что вас ждет, зачем это нужно и какие последствия может иметь. Такой формальный подход к делу – грубое нарушение принципов биоэтики, одного из основополагающих прав человека, признанных во всем цивилизованном мире. Что делать, чтобы эти принципы не нарушались? Возможно ли этого достичь? Какие конкретные шаги нужно предпринять? Что делать простому пациенту, когда ему предлагают подписать такой листок? Обо всем этом – очень важный и актуальный разговор журналиста Наталии Лесковой с ведущим отечественным пульмонологом, заведующим кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, председателем правления Российского респираторного общества, членом комиссии ЮНЕСКО по вопросам биоэтики, академиком РАН Александром Григорьевичем Чучалиным.   

 

 

 

И: Александр Григорьевич, мы сегодня с вами собираемся поговорить о биоэтике, уже далеко не первый раз. Насколько я понимаю ситуацию с этой наукой, которую вы называете наукой будущего, новой наукой, хоть ее принципы сформулированы русскими врачами, философами уже достаточно давно, но как таковой ее еще нет, она рождается на наших глазах. Как вы можете сформулировать, почему она так важна сегодня для нашего общества?

Чучалин: В этом году 75 лет, как был завершен Нюрнбергский процесс, сложный процесс. Нужно сказать, так получилось, что делопроизводство по врачам было выделено в отдельную тему. И там, к сожалению, наши эксперты практически никакого участия не принимали. Этот факт сыграл очень большую роль. В финале работы экспертов именно по части врачебной оно закончилось тем, что была сформирована Всемирная медицинская ассоциация врачей. Основополагающим документом в работе Всемирной медицинской ассоциации врачей явился кодекс, а в кодексе основной логический документ – это этика. Бывший Советский Союз того периода и последующего оказался в стороне от нас, это не затрагивало нас, мы никак к этому не присоединялись. Хотя за тот период, который мы с вами сейчас можем охватить, 75-летний период, были поправки женевские дважды, Киото, Бразилия, Токио, много было документов, которые существенно меняли наше представление по этике современного общества. Но всегда получалось так, что Советский Союз, а потом уже и Россия, были в стороне.

Может быть, только одной частью мы касались этой темы, когда наши представители участвовали в ЮНЕСКО. И нужно сказать, что они участвовали достаточно активно и оставили глубокий след. Я назову эти фамилии, чтоб мы просто понимали и с уважением к этому относились. Это ныне, к сожалению, покойный академик Сергей Сергеевич Юдин, он сыграл очень большую роль. Немалую роль сыграла наша коллега, которая сейчас активно работает, Ольга Иосифовна Кубарь, внесшая большую лепту именно в аспекты инфекционных заболеваний, это вакцинация и этика. Таков ее интеллектуальный вклад в мировое сообщество. Это был международный уровень. А вот внутри страны мы всегда были в стороне.

И: Александр Григорьевич, а как вы думаете, почему наша страна оказывалась в стороне от этих тенденций, каковы причины?

Чучалин: Хороший вопрос вы задали, Наталья. Философия – это наука, которая не терпит рабства со стороны религии и со стороны научных исследований, об этом писал Николай Александрович Бердяев. Он говорил о том, что, если философия становится пасынком теологии или науки, она теряет свое лицо. Если говорить о нашем недалеком прошлом, у нас философия преподносилась сквозь призму диалектического и исторического материализма. Собственно говоря, мы никогда глубоко эту тему-то не изучали, не приближались к ней. Не было именно философской подоплеки, чтобы общество это остро воспринимало. Философии здесь придается очень большое значение именно как мировоззрению о человеке, о его бытии, и стержнем этого является этика. Этика, как говорил Бердяев, это наука о человеке.

Но в начале этого столетия, когда мы стали развивать страховую медицину и взаимодействовать с Западом в проведении клинических исследований, участвовать в конференциях, сама жизнь толкнула к тому, чтобы такая форма работы начала осуществляться в Российской Федерации. Собственно говоря, мы вроде бы имеем интеллектуальный вклад в эту проблему, но практически всё по-другому. Если взять работы, скажем, Владимира Ивановича Вернадского, если взять наших выдающихся литераторов, таких как Федор Михайлович Достоевский, Лев Николаевич Толстой, ну и так далее. И вот этот разрыв все время сказывается, понимаешь, в чем дело. С одной стороны, мы носители мощного пласта интеллектуального представления о человеке, о его этических нормах поведения в обществе, а с другой стороны, в обыденной жизни мы очень уязвимы.

Но я хочу сказать, что ситуация, которая на сегодняшний день складывается, это острейшая необходимость интегрироваться в международные структуры. Это некоторый вызов. Вот посмотри, как у нас это все происходит. Человек приходит в поликлинику, идет в регистратуру, и сотрудник регистратуры ему дает листок информированного согласия, и он, собственно говоря, подписывает этот листок. А требования, которые на международном уровне существуют, совершенно иные. Во-первых, это прерогатива врача, он говорит об информированном согласии, он объясняет человеку всю процедуру и так далее. Более того, всё это действие происходит в присутствии свидетеля, представляешь, Наталья Леонидовна.

И: Так происходит на Западе?

Чучалин: Да, так на Западе все это дело построено.

И: Потрясающе. Мы к этому не приучены.

Чучалин: Да. Наталья, вот я сейчас много этим занимаюсь, потому что летом этого года вышел объемный документ – руководство информированного согласия, это целый подход. И к этому документу прилагаются специальные рекомендации, как контролировать выполнение информированного согласия. Почему это сделано? Есть такие принципы Бельмонта, принятые в конце 70-х годов. Это принципы, где очень остро поставлены вопросы «наука и этика». И на первое место, как в Декларации прав человека, так и в последующих документах выходит уважение прав человека, его достоинства как личности, его автономия и так далее, и так далее. Для нас очень важно не делать из этого формальную вещь.

Но это еще не все, Наталья Леонидовна. В той модели, о которой я говорю, у них как бы на весах поставлены две структуры. С одной стороны, это комитеты по правам человека, а с другой стороны, этические комитеты. То есть Комитет по правам человека является своеобразным надзорным органом над тем, что делает этический комитет. В то же время этический комитет является надзорным органом – а как работает Комитет по правам человека. У нас такой структуры нет. Хотя в некоторых странах, в первую очередь, в Соединенных Штатах Америки, эта структура существует очень давно.

Лет десять назад в США проходил конгресс, в котором я участвовал, он проходил в Пенсильвании. Я, гуляя по улице, увидел здание, на нем вывеска «Комитет по этике». И дата создания – 1905 год, понимаешь. Это создать сразу невозможно. Это действительно процесс, и общество должно это понимать. Каждое врачебное общество на Западе тесно связано с этическими комитетами.

После Второй мировой войны, после Хельсинской декларации по правам человека очень остро встала проблема защиты достоинства и прав человека. Здесь много работают врачи Всемирной медицинской ассоциации, членом которой мы не являемся, и это у нас уязвимое звено. Вроде бы наш лидер Леонид Михайлович Рошаль много делает, но не делает то, что необходимо сегодня. Мы должны стать членами Всемирной медицинской ассоциации. Тогда вся эта структура начнет выстраиваться, тогда появится национальный комитет по этике, который должен взаимодействовать с Комитетом прав человека при президенте Российской Федерации.

И: Александр Григорьевич, а как вы думаете, почему сейчас в наше время, когда над нами уже не довлеет марксистско-ленинская идеология, этот процесс происходит так тяжело? Может, это далеко не все врачи понимают и далеко не все общество осознало необходимость вхождения в такие структуры?

Чучалин: Вы знаете, трудно на такой вопрос отвечать, причинно-следственные отношения. То, что я вижу и понимаю, – это чисто формальное отношение к данной области деятельности. Не понимают глубину, не понимают отношение человека. Потому что это все затрагивает самые глубинные вопросы отношения к человеку как к таковому. Это действительно серьезный документ, который защищает достоинство и права человека. Если этого нет, получается, что в регистратуре дали листок, формально подпишись, и так далее. Соединенные Штаты Америки инициировали этот новый документ, присоединились многие страны Западной Европы, я не буду все перечислять, но России там тоже нет. То есть этот документ адресно не направлен на Россию. Это разрыв, откровенно говоря, между ними и нами, является тоже причиной, почему мы этого не делаем.

Два года назад я написал письмо с тем, чтобы мы, наподобие Соединенных Штатов Америки, Франции, Англии создали такой центральный этический комитет, который бы выходил на высший эшелон власти, потому что это национальная безопасность государства. Вот когда мы это осмыслим и поймем, что этика, человек с его привилегиями, с его достоинством, с уважением к его личности, к его автономии, я думаю, тогда уже и начнет разворачиваться это дело и у нас.

А сейчас много-много разбросанных мелких этических комитетов, они появляются тогда, когда больницы участвуют в каких-нибудь исследованиях. То есть им надо просто формально написать бумажку, чтоб получить финансирование по проведению того или иного исследования.

А еще в этих документах серьезное положение занимает момент, который называется финансовая заинтересованность. Это очень важно. В случае, когда пациенты, например, выходят из исследования, обязательно должен появляться документ, который позволяет правильно понять и трактовать финансовый интерес человека, участвующего в этом исследовании. У нас это только-только начинается. Мы в начале пути. И поэтому, используя весь наш потенциал, нам это надо реализовать.

И: Давайте поговорим, что конкретно нужно делать для того, чтоб это все произошло.

Чучалин: Да. Первое – это стать членом Всемирной медицинской ассоциации, войти в эту структуру. Это так же, как мы являемся членами Всемирной организации здравоохранения, так же, как мы являемся членами ЮНЕСКО. Если это так, то мы должны принять устав, кодекс и этические принципы поведения этой организации. Если это так, то должен появиться национальный этический комитет, который взаимодействует с Комитетом по правам человека и действительно определяет основную этическую политику в обществе, регулирует ее, мониторирует этические аспекты и ставит те острые проблемы, которые возникают. В связи с пандемией коронавирусной инфекции мы, конечно, переживаем серьезный период, когда резко обострились те вопросы, которыми занимается этика. Этика всегда направлена на то, чтоб понять, какие произошли моральные, нравственные изменения в обществе. И этика – это квинтэссенция того, что действительно сегодня связано с конкретной жизнью нашего общества. Этические вызовы, которые были в начале этого столетия, – это проблемы, связанные с цифровизацией, искусственным интеллектом, редактированием генома человека.

Не первый раз цивилизация занимается редактированием генома человека. К сожалению, это уже было в Нюрнбергском процессе. Карл Брандт, лечащий врач, хирург Гитлера, создавал специальные курсы подготовки врачей, которые занимались бы эвтаназией и геномными исследованиями. Это очень чувствительная сфера. Наши ученые приступили к таким генетическим исследованиям, но мы должны соотнести с историей все эти вопросы, это очень важно. По всем этим пунктам, я думаю, надо нам пройтись и помочь обществу. И тогда Центральный этический комитет определял бы требования качества тех разрозненных, маленьких этических комитетов, которые сейчас существуют.

И: Александр Григорьевич, у меня создается впечатление, что вы замахнулись на основу основ нашей государственной системы, где уважение к человеку, к его правам как к личности никогда не котировались высоко. И то, что вы делаете сейчас, это на самом деле переворачивание не только медицинских представлений о человеке, а вообще представлений о человеке, который должен стать во главе угла интересов государства. Наверняка вам приходится очень трудно, вы преодолеваете чудовищное сопротивление. Или вам, наоборот, все помогают?

Чучалин: Наталья, ты знаешь, в чем дело, когда я думаю об этом, а я невольно вспоминаю, думаю – а каково было Бердяеву? Его выслали, и он хотел, чтобы в стране его услышали. Нет, конечно, моя философия, мое знание несопоставимы с теми знаниями, которые имел Бердяев. Но когда люди становятся на этот путь, им всегда тяжело. Легкого пути здесь не бывает, потому что это всегда противоречие. Это борьба добра и зла, это именно та часть, где ценности человеческой жизни сходятся войной. И у Достоевского есть очень хороший афоризм: он говорил, что человек – это поле битвы Бога с чертом. Вот и здесь борьба между добром и злом. Поэтому, когда это понимаешь и знаешь – это не так все ужасно. Надо быть терпимым, и спасибо, что я вам даю интервью на эту тему, это тоже шаг вперед. Люди побольше почитают, будут больше думать на эту тему. И мы с вами делаем шаг к тому, чтобы изменить наше общество в положительную сторону. Но ничего нельзя сделать без достоинства, без уважения к человеческой личности, без того, чтобы мы поняли, что этика – это наука о человеке, это наука о его ценностях добра, которое всегда противостоит злу, –  это вечная история человеческой жизни.

И: Александр Григорьевич, я очень надеюсь, что ваша борьба со злом закончится победой добра, но это вряд ли произойдет очень скоро, потребуется время. А что сейчас делать простым смертным, которые по-прежнему приходят в поликлинику, им дают листок, при этом не дают никакой информации, а просто предлагают его подписать?

Чучалин: Хороший вопрос опять вы задаете, Наталья Леонидовна. Это ведь право человека. Давайте вернемся еще раз к Нюрнбергу. Чем знаменит этот процесс? Ведь он поменял в цивилизации следующее. До Нюрнберга был так называемый патернализм, когда человеку командовали – ты должен так поступить, должны тебе делать операцию, тебе нужно обязательно такие исследования, и так далее, и так далее. А Нюрнбергский процесс и Нюрнбергский кодекс – это добровольное информированное согласие. Давай остановимся на этих словах. Что мы имеем под словом «добровольное» – то, что на человека не оказывается никакого давления, никакого принуждения – «веди себя так». Что такое термин «информированное согласие»? Роль врача, не регистратора, не человека, который принимает одежду в гардеробе, а это функция врача – обучить пациента, передать эти знания, чтобы он дал согласие. А раз этой цепочки нет, то, собственно говоря, нарушается основополагающее право человека. Он не должен это подписывать, он должен встретиться с врачом и попросить его, чтоб ему объяснили, для чего он, этот листок, что он ему дает, какая выгода ему от того, что он подпишет этот листок. Это его право. И более того, если ему что-то непонятно, он должен обратиться к членам своей семьи и в кругу своей семьи разобрать. Это семейное решение. Это альфа и омега работы Всемирной медицинской ассоциации врачей, это нечто основополагающее, что в обществе должно измениться. А если коротко формулировать, это уход от патернализма и переход к добровольному информированному согласию.

И: Наверняка ведь это подразумевает еще и повышение грамотности врачей, которые, во-первых, должны обладать определенными знаниями, что тоже, к сожалению, бывает не всегда, во-вторых, они должны уметь донести эти знания до своего пациента. И, в-третьих, они должны стремиться к тому, чтоб установить с ним диалог, что бывает вообще крайне редко.

Чучалин: Да. Наталья, ты абсолютно права. Это вопросы образования. Если мы врача этому не научили, почему мы должны предъявлять ему требования? Поэтому нужен возврат к университетским программам. Давайте посмотрим, а сколько уделено внимания в образовании врачей именно вот этим аспектам. Это смешно, на первом или втором курсе, может быть, одна или две лекции. А человек учится по мере того, как он проходит и получает университетское образование, перед ним открываются новые этические горизонты. Скажем, он прочитал Вересаева «Записки врача», понял проблему врачебных ошибок. Или он прочитал, скажем, Углова «Сердце хирурга», и перед ним откроется совершенно другая этическая палитра. Или он прочитал Войно-Ясенецкого. Всё это должно войти в образование.

И: «Врачуя тело, не забывай о душе», писал Войно-Ясенецкий.

Чучалин: Да. И я сейчас издаю библиотеку по биоэтике, это 12 томов, и там есть чисто философские работы. Ну, скажем, Иммануил Кант, лекции по этике, замечательные. Бердяев стал философом, потому что мальчиком-подростком около 12-ти, 13-ти лет с полки у отца в кабинете снял Иммануила Канта и прочитал его. И он понял, что это его. Понимаешь, вот это тоже очень важный момент. Математик, астроном, биолог, генетик – чем моложе мозг молодого человека начинает думать на эту тему, тем, конечно, успешней. Так же и философия, она требует очень свежего восприятия. Я посмотрел по британским университетам. Вот они стали студентами университета, и первое задание, которое им предлагается, написать этюд по этике. Потом они второй раз напишут этот этюд по этике, когда станут выпускниками. Это хорошая форма, нам надо ее внедрять. Нам резко надо изменить программу подготовки наших врачей по аспекту, который касается именно этических основ врачевания. Это очень важный раздел. И научить врачей, чтобы действительно та тема, которую мы сейчас с вами ведем, была не только доступно ему, но чтобы это стало инструментом его деятельности.

И: А какого рода ответственность лежит на пациенте? У меня есть один знакомый врач, который на полном серьезе говорит, что сейчас в ситуации, когда врачебному сообществу не хватает знаний, не хватает умения общаться с пациентом, пациент сам должен все эти знания где-то черпать, самообразовываться и принимать решение на уровне врача. Как вы можете прокомментировать такие советы?

Чучалин: В продолжение темы, которую мы сегодня ведем с вами, Наталья Леонидовна. Совсем недавно Владимир Владимирович Путин затрагивал тоже эту тему, по-моему, это было, когда он встречался с молодыми людьми. Он поднял эту тему – права и обязанности. Human rights and obligation – человеку дано право, у человека есть обязанности. Вот этот баланс права и обязанности и то, что касается здоровья и понимания, – это как раз относится к данной области.

Научить этике на всю жизнь невозможно. Это именно та область, где образование врача кончается в последний день его жизни. Это все должны понять. Как он учится своей узкой специальности, так же он должен обязательно совершенствовать себя в вопросах медицинской этики. Я почему так ратую за то, чтобы мы стали членами Всемирной медицинской ассоциации врачей – потому что это одно из основных требований, это кодекс профессиональной этики врачей и современные методы подходы к этическому образованию. Кстати, ЮНЕСКО тоже этому уделяет большое внимание, и ЮНЕСКО является именно той структурой в Организации Объединенных Наций, которая как раз специализируется в области биоэтики.

И: А что по поводу пациента? На пациенте какая лежит ответственность, он должен самообразовываться?

Чучалин: Да, вы знаете, у него большая ответственность. Ещё раз – права и обязанности. Допустим, человек, допустим курящий, а ему предстоит сделать трансплантацию, по моей специальности, легких. Если он не может преодолеть свое стремление быть курящим, медицина по этическим соображениям ему отказывает в такой операции. Права и обязанности. На пациенте лежит большая ответственность перед тем, чтобы он был здоровым человеком.

И: Ответственность за себя и за членов своей семьи.

Чучалин: Да, конечно.

И: Александр Григорьевич, спасибо огромное. Это, мне кажется, действительно важный разговор.

 

"Экспертный разговор" проведен при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.

академик александр григорьевич чучалин биоэтика

Назад

Социальные сети

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Информация предоставлена Информационным агентством "Научная Россия". Свидетельство о регистрации СМИ: ИА № ФС77-62580, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 31 июля 2015 года.