Здоровье как гармония

Два-три столетия назад пышные формы считались признаком здоровья и красоты. Сегодня ученые всего мира ищут причины и способы борьбы с этим, как оказалось, заболеванием, которое принимает масштабы эпидемии. Почему набрать вес легко, а избавиться от лишних килограммов очень сложно? Что такое инсулинорезистентность, метаболический синдром и абдоминальное ожирение? Какое отношение имеет к развитию ожирения микрофлора кишечника? Оксана Михайловна Драпкина, первый заместитель директора Научно-исследовательского центра профилактической медицины, занимается этими проблемами уже более 15 лет. Мы попросили ее рассказать об исследованиях и работах российских ученых в этой области медицины.

— Думаю, тема ожирения актуальна для многих читателей. Все хотят быть стройными и красивыми, но мало кто знает, как этого добиться. Почему вы решили заняться именно этой проблемой?

— Проблемой ожирения я занялась в 1999 г. В это время я как раз защитила кандидатскую диссертацию. Она была посвящена острому инфаркту миокарда, поскольку я тогда работала в отделении интенсивной терапии. Я кардиолог. Затем вместе с единомышленниками мы проанализировали наиболее востребованные темы и пришли к выводу, что очень интересен так называемый метаболический синдром.

Что это такое? В основе его лежит абдоминальное ожирение, для которого характерен большой обхват талии, когда жир в основном накапливается в области живота. Это считается «мужским» ожирением, или ожирением в виде яблока, в то время как женщинам в большей степени присущи «грушевидные» формы, когда жир накапливается на бедрах. Мы уже знали, что ожирение — это фактор сердечно-сосудистого риска, но было совершенно непонятно, какой из его типов самый опасный. В жизни нередко встречаются люди вроде бы с излишней массой тела, но с прекрасным настроением, хорошим самочувствием, без артериальной гипертензии, без гиперхолестеринемии, т.е. соматически здоровые. А есть пациенты, у которых явное метаболическое нездоровье, хотя они могут не так уж и много весить. Поэтому до сих пор идет спор, что важнее — индекс массы тела или объем талии.

Напомню, что индекс массы тела рассчитывается по следующей формуле: вес в килограммах разделить на рост в метрах в квадрате. В норме он должен быть от 20 до 25 кг/м². Требования же к объему талии претерпели серьезные изменения. Они становятся все строже. И если до 2005 г. мужчинам можно было иметь объем талии до 102 см, а женщинам до 88 см, то сейчас критерии ужесточились, и теперь у женщин этот показатель не должен превышать 80 см, а у мужчин — 94 см. Соответственно, больных с таким типом ожирения становится все больше. Но не только из-за ужесточения критериев — распространенность ожирения объективно растет.

Занимаясь проблемой ожирения, мы выявили немало любопытных фактов.

Во-первых, висцеральная жировая ткань (т.е. находящаяся вокруг органов) совершенно особенная. Она как некий живой орган живет, «думает», страдает вместе с человеком. Она пропитана большим количеством сосудов и очень чувствительна к липолитическому действию катехоламинов. Это значит, что происходит липолиз, и свободные жирные кислоты — продукты липолиза — устремляются по системе портальной вены в печень, и там накапливаются в виде триглицеридов. Печень, наш самый долготерпеливый орган, тоже устает. И печеночная ткань оказывается как бы нашпигованной жиром. Это приводит к так называемой жировой дистрофии печени, или к неалкогольной жировой болезни печени.

Во-вторых, висцеральная жировая ткань малочувствительна к антилиполитическому действию инсулина, а это основа для инсулинорезистентности, т.е. устойчивости к воздействию инсулина.

Когда этот термин только появился, все о нем заговорили. Что же такое инсулинорезистентность? На недавнем конгрессе «Человек и лекарство» был профессор из США Арун Саньял, который выдвинул идею о том, что инсулинорезистентность связана с жирной печенью. Он прочитал лекцию, очень хорошо объяснил и показал, что первичная инсулинорезистентность формируется именно на уровне печени.

Инсулин, как известно, нужен для того, чтобы уменьшить уровень глюкозы в крови. А тут возникает ситуация, когда инсулин есть, да и глюкозы много, но организм отказывается выполнять свою работу — снижать уровень глюкозы в крови. Возникает ситуация, когда эти два вещества — инсулин и глюкоза — как бы стоят на берегу реки, но нет лодки, которая перевезет их на другой берег, где бы они могли встретиться. Инсулиновый сигнал страдает.

И еще один важный момент при метаболически нездоровом абдоминальном ожирении. Это плацдарм для развития практически всех заболеваний, начиная с артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, изменения холестеринового профиля, даже гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, изменения суставов, до почечной дисфункции и т.д. То есть куда ни кинь взгляд, в организме тучного человека возникают патологические изменения, и причина их — наличие висцеральной жировой ткани, которая становится стартовой площадкой для хронического воспаления всего организма.

— Иначе говоря, ожирение — это хронический воспалительный процесс?

— Именно так. Когда это поняли, решили посмотреть, во всех ли органах он присутствует. Пришли к очень интересным результатам. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени противоспалительные маркеры, например С-реактивный белок, резко повышены. Атеросклероз — тоже, как выяснилось, хронический воспалительный процесс. Получается, что жир в печени, атеросклероз и другие процессы, сопутствующие ожирению, имеют нечто общее. Встает вопрос: а может быть, атеросклероз, который мы привыкли считать болезнью сосудов, это еще и болезнь печени?

Да, при атеросклерозе сосуды теряют свою эластичность, в них образуется бляшка, которая может стать причиной смерти. Но из-за чего бляшка-то образуется? Из-за того, что много холестерина, а он нерастворим, поэтому нужны переносчики, которые доставят его к сосуду. И вот самый «злой» переносчик — это липопротеиды низкой плотности. Поэтому мы все время боремся с холестерином липопротеидов низкой плотности.

— Как в организме образуется холестерин?

— Холестерин может попадать в организм двумя путями. Первый, основной путь, — его синтез в печени. В основном это происходит ночью, когда мы спим. Поэтому препараты, которые снижают уровень холестерина, мы чаще принимаем вечером. Второй — холестерин может захватываться из крови, когда его много, с помощью рецепторов к липопротеидам низкой плотности.

Под руководством того же профессора Аруна Саньяла была проведена серия очень интересных экспериментов, в результате которых было доказано: при метаболическом синдроме возникает уникальное состояние, когда синтез холестерина увеличивается, а активность рецепторов, которые должны с ним бороться, снижается, хотя в норме должно быть наоборот. То есть мало того, что холестерина синтезируется много, так он еще и меньше выводится с желчью.

— Знаю, существует класс препаратов, которые успешно борются с холестериновой болезнью, — так называемые статины.

— Да, основной класс антихолестериновых препаратов действует на синтез холестерина в печени.

— Можно ли сказать, что вы поняли причину ожирения?

— Нет, данный процесс очень сложен и многокомпонентен, но мы детализируем механизмы формирования ожирения, а это важно, чтобы понять его природу и научиться с ним эффективно бороться.

В этой связи хочется обратить внимание вот на что. Любое воспаление, где бы оно ни было, должно чем-то зажить. Оно невозможно без фиброза. Фиброз же подразумевает жесткость ткани, а это, по сути, путь к ее гибели. Если сосуд жесткий, а не эластичный, возникает артериальная гипертензия. Жесткий миокард — значит, сердце плохо расслабляется, возникает диастолическая дисфункция. Фиброз в почках или в печени — вроде бы разные процессы, но они объединены чередой событий, и сейчас есть определенные соображения, как на них можно влиять. Это определенные препараты, рекомендации по изменению образа жизни и, конечно, диета.

— Однако же есть люди, которых не берет ни одна диета, а врачи только руками разводят и говорят: «Это вы, наверное, по ночам тайком пирожные употребляете».

— Раньше действительно считалось, что такого рода советы для больных с метаболическим синдромом должны работать во всех случаях одинаково. Сейчас выяснилось, что это не так. Научные разработки последних лет показали, что у нас не всегда есть основания не доверять пациенту. Оказывается, попытки справиться с ожирением могут приводить к различным результатам, и ответы на такие несоответствия кроются в том, что населяет кишку нашего пациента, так называемой микробиоте. Выясняется, что у пациентов с ожирением иногда появляется так называемый «другой» геном, при котором они теряют до шести видов бактерий. А ведь бактерии — это очень старая формация, намного старше нас с вами. И их у нас огромное множество. Многие исследования показали, что пациенты, лишенные этих видов бактерий, имеют бόльшую склонность к сахарному диабету, а также к самому ожирению, к метаболическим расстройствам, и лечению они поддаются намного тяжелее.

— Чего же им не хватает?

— Оказалось, что человеку, который длительно не может похудеть, не хватает бифидобактерий. Без них клетчатка, которую во всех диетах рекомендуют употреблять в большом количестве, не может превратиться в те вещества, которые нам необходимы. Обычно клетчатка под воздействием бифидобактерий, которые находятся в кишке, распадаются на две очень важные составляющие: моносахариды и короткоцепочечные жирные кислоты. Моносахариды влияют на активность основных элементов, поддерживающих гомеостаз глюкозы и холестерина. Один элемент регулирует гомеостаз глюкозы, а другой — гомеостаз холестерина. Короткоцепочечные жирные кислоты влияют на фактор роста адипоцитов. Следовательно, влияя на микрофлору кишки, мы можем регулировать уровень глюкозы и холестерина в крови. Поэтому для лечения таких людей стали назначать препараты, содержащие бифидобактерии. Хотя, подчеркну: «таблетки от ожирения» не существует.

— Существуют многочисленные чаи и таблетки якобы для похудения, и многие их активно употребляют.

— Все это может нанести большой вред. Человек, имеющий пышные формы, во-первых, рискует здоровьем, а во-вторых, многое может в себе изменить, но делать это надо под контролем специалиста.

У меня был такой случай. Пациентка, причем врач с научным заделом, решила, что пришло время похудеть. Хотя выраженного излишка массы тела у нее не было. Кто-то дал ей «тибетские таблетки», которые она стала принимать каждый день. Они были очень крупными, ей было трудно, но она глотала и рассказывала, что чувствует, как «идет» эта таблетка…

— По дороге очищая организм?

— Видимо, да. Потом знакомые, родственники стали говорить, что она ходит, наклонившись вперед. Да она и сама стала замечать неприятные ощущения за грудиной, в эпигастральной области. Когда начались боли, сделали гастроскопию и нашли язву, которая практически полностью повторяла контуры этой таблетки.

— Колопроктологи рассказывали мне о чаях для похудания, содержащих слабительные средства растительного происхождения — крушину, сенну, александрийский лист, которые вызывают меланоз кишечника.

— Из запатентованных препаратов есть только один — это ингибитор панкреатической липазы. Но и он, знаете ли, не так уж безвреден. Если пациент ест что-то жирное, неприятных последствий не миновать. Например, если пациент позволит себе кусочек торта, у него начнется ургентный стул, где бы он ни был. Из-за страха такой реакции люди обычно сдерживают себя. При этом они действительно худеют, улучшаются метаболические показатели — и глюкоза, и холестерин.

— Известно, что лучшее лечение — это профилактика. Давайте назовем продукты, которые способствуют правильным процессам в кишечнике.

— Это продукты, содержащие клетчатку, а ее очень много во всем растительном — овощи, фрукты, самый простой — яблоки. Некоторые говорят: у нас нет денег на фрукты, но обыкновенные яблоки, в том числе засушенные на зиму, могут заменить нам очень многое. Крупы и хлеб грубого помола. Хотя, на мой взгляд, удельный вес хлеба, даже из муки такого грубого помола, должен быть снижен. А вообще, можно и нужно есть все, но знать меру. Последние рекомендации диетологов говорят о том, что нет универсальной диеты. Их было предложено множество, и каждая по-своему хороша, все работают, но самое трудное — удержать вес после отмены диеты. Поэтому лечение ожирения — это не марш-бросок с полной выкладкой, а определенный стиль жизни. Важно выработать в себе культуру питания, искоренить привычку есть много.

Основной принцип такой: меньше острого, соленого, частая кратность питания маленькими порциями. Нельзя ни в коем случае устраивать себе голодовки. Организм начинает бить тревогу, запасать даже маленькие кусочки энергии, поэтому голодающий человек может полнеть, а не худеть. Ну и, конечно, прекращать прием пищи хотя бы за два часа до сна.

— Известно, что из-за сидячего образа жизни, неправильного питания, воздействия стрессов человечество толстеет. Правда ли, что появилась проблема роста именно мужского ожирения?

— В нашем центре профилактической медицины мы проводили исследования, в которых участвовали 12 регионов, более 19 тыс. пациентов, которые приходили в поликлиники. Было получено очень много информации о распространенности различных факторов риска, как то курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение, артериальная гипертония, уровень холестерина, низкое потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность… Наметилась такая тенденция: по сравнению с 2003 г. у мужчин вырос уровень артериального давления. Когда стали анализировать, оказалось, что мужчины в два раза «прыгнули» в плане развития ожирения. Сейчас ожирением страдают 26% российских мужчин и 29% российских женщин. Это много.

Еще одна большая проблема — детское ожирение. Оно тоже растет. Если мы хотим иметь здоровое будущее поколение, очень важно обращать внимание на детей, на культуру их питания, образ жизни, приобщать их к спорту, который должен быть общедоступным. Все это заставило нас создать научный отдел фундаментальных и прикладных аспектов ожирения на базе ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России. В отделе мы занимаемся и фундаментальными основами развития ожирения, и чисто клиническими вопросами. Каждый желающий может прийти на консультацию или, в случае необходимости, пройти стационарное обследование и лечение.

— Оксана Михайловна, вы один из соруководителей конгресса «Человек и лекарство». Как случилось, что этот конгресс стал частью вашей жизни?

— У меня особое отношение к этому конгрессу. Когда я защищала кандидатскую диссертацию, это был единственный большой конгресс в нашей стране. Я послала туда тезисы — и, к моей величайшей радости, их приняли. В итоге я победила в конкурсе молодых ученых и меня премировали поездкой на Международный кардиологический конгресс. Это подтолкнуло к научной деятельности. До этого события меня всегда влекла практическая медицина и я не планировала заниматься наукой. Но участие в европейском конгрессе существенно изменило мою жизнь.

— То есть конгресс «Человек и лекарство» стал для вас судьбоносным?

— Да. И, конечно, я была рада войти в состав оргкомитета, стать заместителем председателя конгресса. Бессменный председатель и вдохновитель этого конгресса — академик РАН Александр Григорьевич Чучалин. В нынешнем году конгресс существенно обновился. Во-первых, новая площадка — современная, хорошо отлаженная, давшая возможность обмениваться опытом, мнениями с иностранными коллегами по интернет-связи. Во-вторых, практически каждый молодой человек, который захотел себя проявить или что-то рассказать о своей работе, имел возможность это сделать.

На протяжении четырех дней ученые из Москвы, Санкт-Петербурга, других городов представляли свои направления. Была очень интересная программа, куда вошли основные терапевтические школы России. Любой имел возможность подать свою заявку, всем нашлось место. Конструктивное общение в широком формате состоялось.

Более 5 тыс. участников посетили конгресс. Была открыта площадка для профильных комиссий, для главных внештатных специалистов. Выступили все, кто хотел рассказать о чем-то важном. Было много замечательных докладов, симпозиумов. Например, симпозиум «Религия и медицина». Зал был набит, даже в проходах стояли. Конечно, медицина — это наука, но это еще и искусство, и мы знаем о целом ряде удивительных, необъяснимых случаев.

— Кроме того, существуют такие фигуры, как В.Ф. Войно-Ясенецкий — хирург от Бога и священник, известный под именем архиепископа Луки, канонизированный после смерти.

— Да, врач — гуманная профессия, она врачует тело, но нельзя забывать и о душе. Все это взаимосвязано. Закончился конгресс гимном Gaudeamus, который меня всегда пробирает. Я видела одухотворенные лица наших студентов, будущих врачей, и, вы знаете, мне радостно было сознавать, что будущее медицины в надежных руках. Я в этих ребят верю.

Беседовала Наталия Лескова