Материалы портала «Научная Россия»

Здоровье как гармония

Здоровье как гармония
Оксана Михайловна Драпкина, первый зам. директора Научно-исследовательского центра профилактической медицины, рассказывает о природе ожирения и как с ним бороться

Два-три столетия назад пышные формы считались признаком здоровья и красоты. Сегодня ученые всего мира ищут причины и способы борьбы с этим, как оказалось, заболеванием, которое принимает масштабы эпидемии. Почему набрать вес легко, а избавиться от лишних килограммов очень сложно? Что такое инсулинорезистентность, метаболический синдром и абдоминальное ожирение? Какое отношение имеет к развитию ожирения микрофлора кишечника? Оксана Михайловна Драпкина, первый заместитель директора Научно-исследовательского центра профилактической медицины, занимается этими проблемами уже более 15 лет. Мы попросили ее рассказать об исследованиях и работах российских ученых в этой области медицины.

— Думаю, тема ожирения актуальна для многих читателей. Все хотят быть стройными и красивыми, но мало кто знает, как этого добиться. Почему вы решили заняться именно этой проблемой?

— Проблемой ожирения я занялась в 1999 г. В это время я как раз защитила кандидатскую диссертацию. Она была посвящена острому инфаркту миокарда, поскольку я тогда работала в отделении интенсивной терапии. Я кардиолог. Затем вместе с единомышленниками мы проанализировали наиболее востребованные темы и пришли к выводу, что очень интересен так называемый метаболический синдром.

Что это такое? В основе его лежит абдоминальное ожирение, для которого характерен большой обхват талии, когда жир в основном накапливается в области живота. Это считается «мужским» ожирением, или ожирением в виде яблока, в то время как женщинам в большей степени присущи «грушевидные» формы, когда жир накапливается на бедрах. Мы уже знали, что ожирение — это фактор сердечно-сосудистого риска, но было совершенно непонятно, какой из его типов самый опасный. В жизни нередко встречаются люди вроде бы с излишней массой тела, но с прекрасным настроением, хорошим самочувствием, без артериальной гипертензии, без гиперхолестеринемии, т.е. соматически здоровые. А есть пациенты, у которых явное метаболическое нездоровье, хотя они могут не так уж и много весить. Поэтому до сих пор идет спор, что важнее — индекс массы тела или объем талии.

Напомню, что индекс массы тела рассчитывается по следующей формуле: вес в килограммах разделить на рост в метрах в квадрате. В норме он должен быть от 20 до 25 кг/м2. Требования же к объему талии претерпели серьезные изменения. Они становятся все строже. И если до 2005 г. мужчинам можно было иметь объем талии до 102 см, а женщинам до 88 см, то сейчас критерии ужесточились, и теперь у женщин этот показатель не должен превышать 80 см, а у мужчин — 94 см. Соответственно, больных с таким типом ожирения становится все больше. Но не только из-за ужесточения критериев — распространенность ожирения объективно растет.

Занимаясь проблемой ожирения, мы выявили немало любопытных фактов.

Во-первых, висцеральная жировая ткань (т.е. находящаяся вокруг органов) совершенно особенная. Она как некий живой орган живет, «думает», страдает вместе с человеком. Она пропитана большим количеством сосудов и очень чувствительна к липолитическому действию катехоламинов. Это значит, что происходит липолиз, и свободные жирные кислоты — продукты липолиза — устремляются по системе портальной вены в печень, и там накапливаются в виде триглицеридов. Печень, наш самый долготерпеливый орган, тоже устает. И печеночная ткань оказывается как бы нашпигованной жиром. Это приводит к так называемой жировой дистрофии печени, или к неалкогольной жировой болезни печени.

Во-вторых, висцеральная жировая ткань малочувствительна к антилиполитическому действию инсулина, а это основа для инсулинорезистентности, т.е. устойчивости к воздействию инсулина.

Когда этот термин только появился, все о нем заговорили. Что же такое инсулинорезистентность? На недавнем конгрессе «Человек и лекарство» был профессор из США Арун Саньял, который выдвинул идею о том, что инсулинорезистентность связана с жирной печенью. Он прочитал лекцию, очень хорошо объяснил и показал, что первичная инсулинорезистентность формируется именно на уровне печени.

Инсулин, как известно, нужен для того, чтобы уменьшить уровень глюкозы в крови. А тут возникает ситуация, когда инсулин есть, да и глюкозы много, но организм отказывается выполнять свою работу — снижать уровень глюкозы в крови. Возникает ситуация, когда эти два вещества — инсулин и глюкоза — как бы стоят на берегу реки, но нет лодки, которая перевезет их на другой берег, где бы они могли встретиться. Инсулиновый сигнал страдает.

И еще один важный момент при метаболически нездоровом абдоминальном ожирении. Это плацдарм для развития практически всех заболеваний, начиная с артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, изменения холестеринового профиля, даже гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, изменения суставов, до почечной дисфункции и т.д. То есть куда ни кинь взгляд, в организме тучного человека возникают патологические изменения, и причина их — наличие висцеральной жировой ткани, которая становится стартовой площадкой для хронического воспаления всего организма.

— Иначе говоря, ожирение — это хронический воспалительный процесс?

— Именно так. Когда это поняли, решили посмотреть, во всех ли органах он присутствует. Пришли к очень интересным результатам. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени противоспалительные маркеры, например С-реактивный белок, резко повышены. Атеросклероз — тоже, как выяснилось, хронический воспалительный процесс. Получается, что жир в печени, атеросклероз и другие процессы, сопутствующие ожирению, имеют нечто общее. Встает вопрос: а может быть, атеросклероз, который мы привыкли считать болезнью сосудов, это еще и болезнь печени?

Да, при атеросклерозе сосуды теряют свою эластичность, в них образуется бляшка, которая может стать причиной смерти. Но из-за чего бляшка-то образуется? Из-за того, что много холестерина, а он нерастворим, поэтому нужны переносчики, которые доставят его к сосуду. И вот самый «злой» переносчик — это липопротеиды низкой плотности. Поэтому мы все время боремся с холестерином липопротеидов низкой плотности.

— Как в организме образуется холестерин?

— Холестерин может попадать в организм двумя путями. Первый, основной путь, — его синтез в печени. В основном это происходит ночью, когда мы спим. Поэтому препараты, которые снижают уровень холестерина, мы чаще принимаем вечером. Второй — холестерин может захватываться из крови, когда его много, с помощью рецепторов к липопротеидам низкой плотности.

Под руководством того же профессора Аруна Саньяла была проведена серия очень интересных экспериментов, в результате которых было доказано: при метаболическом синдроме возникает уникальное состояние, когда синтез холестерина увеличивается, а активность рецепторов, которые должны с ним бороться, снижается, хотя в норме должно быть наоборот. То есть мало того, что холестерина синтезируется много, так он еще и меньше выводится с желчью.

— Знаю, существует класс препаратов, которые успешно борются с холестериновой болезнью, — так называемые статины.

— Да, основной класс антихолестериновых препаратов действует на синтез холестерина в печени.

Доктор медицинских наук, профессор О.М. Драпкина

Доктор медицинских наук, профессор О.М. Драпкина

— Можно ли сказать, что вы поняли причину ожирения?

Нет, данный процесс очень сложен и многокомпонентен, но мы детализируем механизмы формирования ожирения, а это важно, чтобы понять его природу и научиться с ним эффективно бороться.

В этой связи хочется обратить внимание вот на что. Любое воспаление, где бы оно ни было, должно чем-то зажить. Оно невозможно без фиброза. Фиброз же подразумевает жесткость ткани, а это, по сути, путь к ее гибели. Если сосуд жесткий, а не эластичный, возникает артериальная гипертензия. Жесткий миокард — значит, сердце плохо расслабляется, возникает диастолическая дисфункция. Фиброз в почках или в печени — вроде бы разные процессы, но они объединены чередой событий, и сейчас есть определенные соображения, как на них можно влиять. Это определенные препараты, рекомендации по изменению образа жизни и, конечно, диета.

— Однако же есть люди, которых не берет ни одна диета, а врачи только руками разводят и говорят: «Это вы, наверное, по ночам тайком пирожные употребляете».

— Раньше действительно считалось, что такого рода советы для больных с метаболическим синдромом должны работать во всех случаях одинаково. Сейчас выяснилось, что это не так. Научные разработки последних лет показали, что у нас не всегда есть основания не доверять пациенту. Оказывается, попытки справиться с ожирением могут приводить к различным результатам, и ответы на такие несоответствия кроются в том, что населяет кишку нашего пациента, так называемой микробиоте. Выясняется, что у пациентов с ожирением иногда появляется так называемый «другой» геном, при котором они теряют до шести видов бактерий. А ведь бактерии — это очень старая формация, намного старше нас с вами. И их у нас огромное множество. Многие исследования показали, что пациенты, лишенные этих видов бактерий, имеют бόльшую склонность к сахарному диабету, а также к самому ожирению, к метаболическим расстройствам, и лечению они поддаются намного тяжелее.

— Чего же им не хватает?

— Оказалось, что человеку, который длительно не может похудеть, не хватает бифидобактерий. Без них клетчатка, которую во всех диетах рекомендуют употреблять в большом количестве, не может превратиться в те вещества, которые нам необходимы. Обычно клетчатка под воздействием бифидобактерий, которые находятся в кишке, распадаются на две очень важные составляющие: моносахариды и короткоцепочечные жирные кислоты. Моносахариды влияют на активность основных элементов, поддерживающих гомеостаз глюкозы и холестерина. Один элемент регулирует гомеостаз глюкозы, а другой — гомеостаз холестерина. Короткоцепочечные жирные кислоты влияют на фактор роста адипоцитов. Следовательно, влияя на микрофлору кишки, мы можем регулировать уровень глюкозы и холестерина в крови. Поэтому для лечения таких людей стали назначать препараты, содержащие бифидобактерии. Хотя, подчеркну: «таблетки от ожирения» не существует.

— Существуют многочисленные чаи и таблетки якобы для похудения, и многие их активно употребляют.

— Все это может нанести большой вред. Человек, имеющий пышные формы, во-первых, рискует здоровьем, а во-вторых, многое может в себе изменить, но делать это надо под контролем специалиста.

У меня был такой случай. Пациентка, причем врач с научным заделом, решила, что пришло время похудеть. Хотя выраженного излишка массы тела у нее не было. Кто-то дал ей «тибетские таблетки», которые она стала принимать каждый день. Они были очень крупными, ей было трудно, но она глотала и рассказывала, что чувствует, как «идет» эта таблетка…

Название изображения

— По дороге очищая организм?

Видимо, да. Потом знакомые, родственники стали говорить, что она ходит, наклонившись вперед. Да она и сама стала замечать неприятные ощущения за грудиной, в эпигастральной области. Когда начались боли, сделали гастроскопию и нашли язву, которая практически полностью повторяла контуры этой таблетки.

— Колопроктологи рассказывали мне о чаях для похудания, содержащих слабительные средства растительного происхождения — крушину, сенну, александрийский лист, которые вызывают меланоз кишечника.

— Из запатентованных препаратов есть только один — это ингибитор панкреатической липазы. Но и он, знаете ли, не так уж безвреден. Если пациент ест что-то жирное, неприятных последствий не миновать. Например, если пациент позволит себе кусочек торта, у него начнется ургентный стул, где бы он ни был. Из-за страха такой реакции люди обычно сдерживают себя. При этом они действительно худеют, улучшаются метаболические показатели — и глюкоза, и холестерин.

— Известно, что лучшее лечение — это профилактика. Давайте назовем продукты, которые способствуют правильным процессам в кишечнике.

— Это продукты, содержащие клетчатку, а ее очень много во всем растительном — овощи, фрукты, самый простой — яблоки. Некоторые говорят: у нас нет денег на фрукты, но обыкновенные яблоки, в том числе засушенные на зиму, могут заменить нам очень многое. Крупы и хлеб грубого помола. Хотя, на мой взгляд, удельный вес хлеба, даже из муки такого грубого помола, должен быть снижен. А вообще, можно и нужно есть все, но знать меру. Последние рекомендации диетологов говорят о том, что нет универсальной диеты. Их было предложено множество, и каждая по-своему хороша, все работают, но самое трудное — удержать вес после отмены диеты. Поэтому лечение ожирения — это не марш-бросок с полной выкладкой, а определенный стиль жизни. Важно выработать в себе культуру питания, искоренить привычку есть много.

Основной принцип такой: меньше острого, соленого, частая кратность питания маленькими порциями. Нельзя ни в коем случае устраивать себе голодовки. Организм начинает бить тревогу, запасать даже маленькие кусочки энергии, поэтому голодающий человек может полнеть, а не худеть. Ну и, конечно, прекращать прием пищи хотя бы за два часа до сна.

— Известно, что из-за сидячего образа жизни, неправильного питания, воздействия стрессов человечество толстеет. Правда ли, что появилась проблема роста именно мужского ожирения?

— В нашем центре профилактической медицины мы проводили исследования, в которых участвовали 12 регионов, более 19 тыс. пациентов, которые приходили в поликлиники. Было получено очень много информации о распространенности различных факторов риска, как то курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение, артериальная гипертония, уровень холестерина, низкое потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность… Наметилась такая тенденция: по сравнению с 2003 г. у мужчин вырос уровень артериального давления. Когда стали анализировать, оказалось, что мужчины в два раза «прыгнули» в плане развития ожирения. Сейчас ожирением страдают 26% российских мужчин и 29% российских женщин. Это много.

Еще одна большая проблема — детское ожирение. Оно тоже растет. Если мы хотим иметь здоровое будущее поколение, очень важно обращать внимание на детей, на культуру их питания, образ жизни, приобщать их к спорту, который должен быть общедоступным. Все это заставило нас создать научный отдел фундаментальных и прикладных аспектов ожирения на базе ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России. В отделе мы занимаемся и фундаментальными основами развития ожирения, и чисто клиническими вопросами. Каждый желающий может прийти на консультацию или, в случае необходимости, пройти стационарное обследование и лечение.

— Оксана Михайловна, вы один из соруководителей конгресса «Человек и лекарство». Как случилось, что этот конгресс стал частью вашей жизни?

— У меня особое отношение к этому конгрессу. Когда я защищала кандидатскую диссертацию, это был единственный большой конгресс в нашей стране. Я послала туда тезисы — и, к моей величайшей радости, их приняли. В итоге я победила в конкурсе молодых ученых и меня премировали поездкой на Международный кардиологический конгресс. Это подтолкнуло к научной деятельности. До этого события меня всегда влекла практическая медицина и я не планировала заниматься наукой. Но участие в европейском конгрессе существенно изменило мою жизнь.

— То есть конгресс «Человек и лекарство» стал для вас судьбоносным?

— Да. И, конечно, я была рада войти в состав оргкомитета, стать заместителем председателя конгресса. Бессменный председатель и вдохновитель этого конгресса — академик РАН Александр Григорьевич Чучалин. В нынешнем году конгресс существенно обновился. Во-первых, новая площадка — современная, хорошо отлаженная, давшая возможность обмениваться опытом, мнениями с иностранными коллегами по интернет-связи. Во-вторых, практически каждый молодой человек, который захотел себя проявить или что-то рассказать о своей работе, имел возможность это сделать.

На протяжении четырех дней ученые из Москвы, Санкт-Петербурга, других городов представляли свои направления. Была очень интересная программа, куда вошли основные терапевтические школы России. Любой имел возможность подать свою заявку, всем нашлось место. Конструктивное общение в широком формате состоялось.

Более 5 тыс. участников посетили конгресс. Была открыта площадка для профильных комиссий, для главных внештатных специалистов. Выступили все, кто хотел рассказать о чем-то важном. Было много замечательных докладов, симпозиумов. Например, симпозиум «Религия и медицина». Зал был набит, даже в проходах стояли. Конечно, медицина — это наука, но это еще и искусство, и мы знаем о целом ряде удивительных, необъяснимых случаев.

— Кроме того, существуют такие фигуры, как В.Ф. Войно-Ясенецкий — хирург от Бога и священник, известный под именем архиепископа Луки, канонизированный после смерти.

— Да, врач — гуманная профессия, она врачует тело, но нельзя забывать и о душе. Все это взаимосвязано. Закончился конгресс гимном Gaudeamus, который меня всегда пробирает. Я видела одухотворенные лица наших студентов, будущих врачей, и, вы знаете, мне радостно было сознавать, что будущее медицины в надежных руках. Я в этих ребят верю.

Беседовала Наталия Лескова

Справка

Оксана Михайловна Драпкина

Доктор медицинских наук, профессор, исполнительный директор Всероссийской образовательной интернет-сессии, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России, Лауреат премии Правительства РФ в области образования.

В 1992 г. окончила ММА им. И.М. Сеченова.

С 1992 по 1997 г. работала в отделении интенсивной терапии и реанимации клиники пропедевтики внутренних болезней ММА.

С 1997 г. по настоящее время работает на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА (ныне — Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), где прошла путь от ассистента кафедры до профессора.

Активно занимается научной работой и клинической практикой. Под ее научным руководством защищено 15 диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, две диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, опубликовано более 350 работ в отечественных и зарубежных журналах, пять монографий, семь учебников в соавторстве с академиком РАМН В.Т. Ивашкиным.

абдоминальное ожирение висцеральная жировая ткань имт индекс массы тела инсулинорезистентность метаболический синдром холестерин

Назад

Социальные сети

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий

Информация предоставлена Информационным агентством "Научная Россия". Свидетельство о регистрации СМИ: ИА № ФС77-62580, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций 31 июля 2015 года.