Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени Святослава Федорова — феномен в отечественной медицине: он одновременно крупнейшее научное учреждение, современные клиники, экспериментальное производство и учебные центры. Там первыми в стране начали делать глазные операции с помощью лазеров, показали, что они эффективны и безопасны. Первыми, параллельно с Германией и США, создали лазерные установки для глазной микрохирургии. А сейчас стадию медицинской регистрации проходит новая лазерная установка — «Фемто Визум», способная заменить дорогостоящие импортные аналоги.
В 2016 году МНТК «Микрохирургия глаза» будет праздновать 30-летие. Здесь по-прежнему работают лучшие врачи-офтальмологи, ученые и инженеры, которые продолжают создавать новое высокоточное оборудование. О новой уникальной машине и операциях, которые она позволяет делать, рассказывает Юрий Кишкин, заведующий отделением эксимерлазерной рефракционной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова.
— Создавать свое оборудование — добрая традиция «Федоровского центра». Расскажите, пожалуйста, как все начиналось.
В нашем отделении проводятся операции по устранению близорукости, дальнозоркости и астигматизма. То есть, всей патологии зрения, которая корректируется очками или контактными линзами. Мы здесь делаем операции, которые избавляют пациента от всего этого. Мы работаем здесь не только как хирурги, пользователи сложного медицинского оборудования, но еще и со времен С.Н.Федорова, с 1986 года, сами создаем это оборудование. У нас тогда была лаборатория лазерных оптических исследований. Впервые эксимерные лазеры были созданы в трех странах: в России, в Германии и в США. С тех пор мы продолжаем создавать нашу технику, но конечно при этом пользуемся и всеми мировыми достижениями наших коллег.
С 1998 года мы сотрудничаем с Центром физического приборостроения имени Прохорова. Этот центр физического приборостроения сначала делал лазеры по нашему заказу. Первый лазер для наших операций назывался «Профиль-500». В дальнейшем была разработка лазера «Микроскан-2000» потому что именно в 2000-м году он пошел в работу. Я принимал активное участие в его создании, обкатке, отработке, дальнейшем внедрении. После «Микроскана-2000» был «Микроскан» — 100 герц, 200 герц, потом 300 герц. На сегодняшний день по средней модификации — «Микроскан» — 500 герц. Это машина, которая на совершенно современном новом уровне устраняет близорукость, астигматизм и дальнозоркость.
— Как происходит операция с использованием лазера?
Технология, которая использует этот лазер, называется «LASIK» — лазерный кератомилёз in situ. Технически такая операция состоит из двух этапов и выглядит следующим образом: у пациента аккуратно срезается лоскут роговицы — получается этакая «крышечка». Ее отгибают в сторону, после чего пациента перевозят под другую установку — лазерную, которая выполняет непосредственно процедуру коррекции зрения. «Крышечку» возвращают на место, и уже через 2-3 часа эпителий роговицы срастается. Раньше с помощью лазера убиралась лишь аномалия рефракции, а подготовка к этому происходила с помощью микрокератома. То есть, роговицу снимали очень тонким, но все же механическим приборчиком. Так вот, момент среза тоже оказывается критичным, потому что механический срез может давать также и механические осложнения, обусловленные использованием этого лезвия. Потом появились разработки, в которых и этот этап операции стал лазерным. Первые фемтосекундные лазеры. Они были американские. Это очень дорогое оборудование, сложное, но очень эффективное. На него сразу появился немалый спрос.
— Что значит «фемтосекундный»?
Приставка «фемто-» означает 10 в минус 15-й степени. Это длительность импульса лазера. 250, 300, 400 фемтосекунд — это очень короткие импульсы. Смысл в том, что в живую ткань попадает сфокусированный инфракрасный луч. В точке размером 2-3 микрона мгновенно концентрируется большая энергия и происходит микровзрыв. Эти микровзрывы кладутся один к другому с огромной частотой на всей площади воздействия, тем самым разрывая ткань. То есть, лазер работает как скальпель, только изнутри ткани. Этот «срез» отслаивает роговицу в одной плоскости. Чем короче импульс — тем меньше точка, в которую нужно его сфокусировать, тем меньше инвазивность, травматичность. Для разных операций, конечно, нужны разные параметры лазера.
— Значит, вы
приняли решение создать такую машину у себя?
Мы вместе с Центром физического приборостроения 6 лет назад задумались, а не создать ли нам самим такой лазер. К тому времени для МНТК был приобретен швейцарский фемтосекундный лазер «Леонардо да Винчи» первой модификации, на котором мы работали очень успешно. У него есть тоже свои особенности. Как минимум — он дорогой, хотя еще и ломкий при этом. В нашей клинике сейчас стоит аппарат «Микроскан-Визум», который работает в паре с «Леонардо да Винчи» уже следующего поколения, предпоследней модификации. По нашей статистике, где-то 80% операций — фемто–LASIK. Эта технология востребована, самая современная и безопасная для пациента. Развитие техники продолжается, мы продолжаем закупать и новое оборудование. Каждая машина имеет свои особенности. В чем-то они более удобные, в чем-то — менее. Но идеальной машины, такой чтоб удовлетворяла вообще всем запросам — невозможно создать.
Есть масса параметров, по которым врачи оценивают свою рабочую технику. Есть такая закономерность — если оборудование импортное, то наши отзывы на него их инженеры, может быть, учтут лет через пять, когда появится следующий прибор. А с отечественным оборудованием, которое мы делаем вместе с Центром физического приборостроения — совсем другая картина — мы их десятилетиями знаем. Поэтому новые мысли, которые приходят в процессе эксплуатации оборудования, реализовываются на следующий день.
Еще очень важна, например, ремонтопригодность установок. Любая техника изнашивается, у каждой детали есть свой ресурс, надо все это обслуживать, менять, чинить. Наше оборудование не может простаивать по нескольку недель, дожидаясь ремонта. И все понимают, что отечественная техника обслуживается в несколько раз быстрее импортной. Поэтому нет ничего удивительного в том, что мы пришли к идее создания собственной машины.
— Результатом можно заслуженно гордиться.
В 2012 году на XIII Всероссийской конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» мы презентовали нашу первую отечественную фемтосекундную лазерную систему — «Фемто Визум». Эта презентация была, что называется, «вживую» — я делал операцию по коррекции близорукости с трансляцией прямо в зал на конференции. С тех пор происходит медицинская регистрация этого прибора, и я надеюсь, скоро пойдет его тиражирование. Планируется, что «в паре» будут работать две установки лазеров «Визум»: «Микроскан-Визум» и «Фемто-Визум». Они позволяют делать операции фемто–LASIK в полном объеме от начального этапа до конечного. Первые операции практически уже были выполнены, на живой хирургии. «Фемто-Визум» конкурентоспособен по цене, достаточно надежен в работе и хорошо обслуживается. И он создан с учетом всех наших представлений о том, как должна быть устроена машина, предназначенная для этих конкретных целей.
— Что это значит
на практике — лазерная установка, удобная для
врача?
Ну, как я говорю своим ученикам, главное — чтоб было удобно сидеть. Эргономика работы врача — это очень важно! Как расположены педали под ногами, сколько их — потому что у одного лазера одна педаль, а у другого три, это уже целая система. Какой оптический прибор стоит, какой микроскоп. Бывает, что садишься — и неудобно сидеть — джойстик под носом, надо постоянно какие-то рычаги вставлять. Технологически операция точно такая же, но совершаются разные манипуляции. Это удлиняет процесс работы, это вызывает некое напряжение. Во время операции оно совершенно ни к чему.
Вот вам лирическое отступление. Есть такой один немецкий лазер, хорошая машина. Но когда я в первый раз на выставке за эту установку сел, 5 лет назад — мне было очень неудобно: окуляры где-то в небе, до джойстика не достать. Я говорю — а можно познакомиться с инженером? И когда вошел мужчина ростом метра два с лишним — я сразу все понял. Ему, конечно, было все там удобно. Лазеры обычно все-таки делают инженеры. А для врача очень важно, помогает ему конструкция или мешает.
Для нас важно даже какого цвета осветитель в лазере — холодного или теплого, желтого или голубого — потому что на живой ткани это выглядит по-разному. Для нас удобней — чтобы был именно желтый цвет, потому что на роговице более контрастно выглядят мелкие детали. На нашем лазере освещение именно такое, как нам комфортно, нужной яркости, нужной регулировки, нужного спектра. Все, как нам удобно. В этом смысле мы считаем, что наши машины самые совершенные. Но технически и технологически, конечно, это можно и дальше совершенствовать.
— А сам лазерный луч? В каком направлении идет усовершенствование?
Все направлено на то, чтобы было предсказуемо, и был точный результат. Чтобы этого добиться — существуют разные подходы. На сегодняшний день борьба идет за повышение частоты излучения лазера, что позволяет делать более гладкую поверхность среза, чтоб меньше было всяческих шероховатостей и аберраций. Стабильность энергии — тоже очень важный параметр. Как колеблется энергия лазера в течение дня, например. Это непростая задача и в разных машинах она решена по-разному. Где-то есть таймер: вот вы откалибровали лазер на 40 минут, но если вы за это время не успели сделать операцию — его нужно снова калибровать. А другие лазеры калибруются только с утра и весь день работают. Мы считаем, что наша машина еще более стабильна, чем все предыдущие модификации.
— А в какую сторону вообще идет эволюция такого оборудования?
В сторону специализации. Идеальной машины, такой чтоб удовлетворяла вообще всем запросам — невозможно создать. И конструкторы идут по пути создания нескольких машин для разных целей. Из того лазера, который был первым фемтосекундным и делал все операции, — а он делает не только LASIK, он делает имплантацию сегмента, пересадку роговицы, надрезы на роговице, — создано новое поколение фемтосекундных лазеров, которые применяются для катаракты. То есть, появляются более специализированные машины.
Мы хотим довести до совершенства то, что уже имеем. Чтобы было меньше осложнений — а их сейчас 1-2%. Чтобы были точные результаты, чтобы лучше шло восстановление. Современные лазеры, изготавливаемые в разных странах, сейчас во многом уже достигли очень высокой стабильности. Я думаю, что в дальнейшем будет развиваться персонализация операций. Это когда мы делаем операции не одним прибором всем одинаково, а одним прибором, но каждому — по разному, так как этому конкретному глазу нужно. Для того, чтобы не только убирать стандартные какие-то аберрации в глазу, например, близорукость или дальнозоркость, но и более сложные, которые есть у многих людей, но не корректируются очками, в сложных ситуациях, в которых пока мы мало что можем. Но мы надеемся, что скоро этому сможем научиться.
