Материалы портала «Научная Россия»

Президиум РАН: Медицина против неоперабельного гепатоцеллюлярного рака

Президиум РАН: Медицина против неоперабельного гепатоцеллюлярного рака
Член.-корр. РАН Борис Долгушин рассказал об интервенционных радиологических внутриартериальных технологиях и о росте средней продолжительности жизни до 23 месяцев при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке

Возможности сегодняшнего высокотехнологичного лечения неоперабельного гепатоцеллюлярного рака были рассмотрены на заседании Президиума РАН в июне 2015 г. в связи с научным сообщением члена-корреспондента Бориса Ивановича Долгушина: «Малоинвазивные интервенционные радиологические внутриартериальные технологии в лечении неоперабельного гепатоцеллюлярного рака. Отдаленные результаты». Предлагаем сокращенное изложение этого доклада.

Первичный рак печени занимает шестое место в мире в структуре онкологических заболеваний, из всех злокачественных опухолей печени 90% составляет гепатоцеллюлярный рак (ГЦР). К основным факторам риска развития ГЦР относят вирусный гепатит В и С (с исходом в цирроз), алкогольный и первичный билиарный цирроз. Ежегодно в мире регистрируется 620 тыс. первичных больных с ГЦР, умирает почти 600 тыс., т.е. болезнь и диагноз практически смертельны, и радикальному лечению подлежат не более 10% больных. Россия по распространенности заболевания среди стран мира относится к средней категории, по регионам нашей страны тоже имеются различия.

Хирургическое лечение остается сегодня приоритетным методом лечения ГЦР, однако, увы, подавляющее большинство пациентов на момент выявления злокачественного поражения печени признаются уже неоперабельными. Неудовлетворительная функция печени, объем опухолевого поражения, наличие внепеченочных проявлений и сопутствующие заболевания лишь менее чем в трети случаев позволяют выполнить радикальное лечение. И более чем у половины прооперированных больных в ближайшие пять лет выявляется рецидив заболевания.

Перечислим «золотой» набор подходов в лечении ГЦР: это резекция печени, трансплантация печени, локорегионарное лечение (о котором я сегодня говорю), системная химиотерапия, которая достаточно интенсивно внедряется в этот процесс, и варианты сочетания этих технологий. Выполнение трансплантации органа возможно менее чем у пятой части больных ГЦР, при этом частота рецидивов после трансплантации — до 40%, после резекции печени — до 70%. Это означает, что 90% больных не могут получить радикальное лечение при гепатоцеллюлярном раке печени и трем из четырех пациентов требуется нехирургический подход к лечению.

И, тем не менее, есть ли предпосылки для улучшения эффективности лечения гепатоцеллюлярного рака? На сегодняшний день — да, в первую очередь благодаря ранней диагностике, поскольку чем меньше опухоль, тем больше вариантов лечения мы можем предложить пациенту и тем лучше прогноз. Также продолжают совершенствоваться и хирургические технологии, технологии трансплантации печени. Наконец, развиваются и совершенствуются интервенционные радиологические технологии, о которых мы сегодня говорим. Что это такое? В русскоязычном варианте — это рентгенохирургия. Т.е. метод, который включает в себя хирургические малоинвазивные технологии, и выполняются они под одним из методов интроскопии внутри организма человека. В качестве методов визуализации используются рентгеноскопия, ультразвук, рентгеновская компьютерная томография и магнитный резонанс. Малоинвазивные вмешательства делятся на две категории: пункционную, когда подводится либо игла, либо электрод; и внутрисосудистую (трансартериальную) — химиоэмболизация и радиоэмболизация.

Кстати, на последнем европейском конгрессе интервенционных радиологов в 2014 году 83 доклада (более четверти сообщений) были посвящены онкологии, и более чем в половине из них были представлены результаты эмболизации при различных заболеваниях печени. Это говорит о том, что данная проблема актуальна, и в современную классификацию (на которую опираются все гепатологи в Европе) интервенционные радиологические технологии уже вписаны как стандарт.

Надо сказать про обоснованность и предпосылки трансартериальной химиоэмболизации при раке печени. Это уникальное кровоснабжение печени, где имеются два кровяных притока — артериальный и портальный. Более 90% опухолей печени снабжается кровью из артериального бассейна, что создает техническую возможность для воздействия на опухоль через ее артериальную систему. И это позволяет также реализовать щадящее отношение к непораженным участкам печени. Суперселективная возможность эффективного воздействия основана на следующем — можно по артериям целенаправленно дойти до сосуда, который питает опухоль, и ввести в него очень высокие дозы лекарства. При таком способе введения цитостатиков значительно снижается системное токсическое воздействие на весь организм.

Показания к проведению трансартериальной химиоэмболизации — это, в первую очередь, неоперабельный гепатоцеллюлярный рак при отсутствии внепеченочного проявления заболевания. Среди противопоказаний следует указать тяжелое состояние больного и различные виды сопутствующих заболеваний, которые технически не позволяют выполнить эту процедуру.

Основной прогресс в развитии этой технологии обусловлен разработкой и применением специальных микрокатетеров, изготавливаемых по «космическим» технологиям — они обладают высокой упругостью и гибкостью и значительной эластичностью, и все это при наружном диаметре меньше миллиметра и при внутреннем диаметре в полмиллиметра. Эти катетеры телескопически, один через другой, можно направлять чресбедренным, либо кубитальным доступом в артериальное русло и дойти до тех артерий в печени, которые непосредственно питают опухоль. Микрокатетер проникает непосредственно в сосуд, питающий опухоль. При этом, важно то, что можно доставить эмболизирующий материал не повреждая печеночные артерии, которые кровоснабжают нормальную ткань печени.

Так появляется возможность целенаправленно доставлять в опухоль цитостатик в лечебных дозах. Вот яркий пример эмболизации. Массивная опухоль в правой доле печени имеет идеальный вариант кровоснабжения — один сосуд. На контрольных компьютерных томограммах, выполненных через месяц после эмболизации, мы видим, что опухоль некротизирована, — т.е. ткани умирают, — а это, в свою очередь, означает, что опухоль полностью ишемизирована (т.е. лишена питающего кровоснабжения). А через год мы видим рубцовые изменения на месте опухоли, пункция которых не дала опухолевого морфологического материала. Пациент в течение трех лет жив и находится под наблюдением.

Алгоритм лечения неоперабельных больных ГЦР в Онкологическом научном центре таков. Если у пациента опухоль меньше 3 см и количество опухолевых узлов меньше трех — применяются пункционные технологии. Это радио-термоаблация, микроволновая аблация или инъекции этанола. Если же эти показатели превышены, то используются те технологии, о которых мы сейчас говорим.

Об особенностях проведения трансартериальной химиоэмболизации. Это — паллиативное вмешательство и оно позволяет поэтапно выполнять процедуру, при этом, соблюдая максимальную селективность, не нагружать не поврежденную ткань печени излишним токсическим воздействием. Следует избегать эмболизации артерий, которые питают нормальную печень и учитывать анатомические особенности кровоснабжения. А также следует учитывать паразитарное кровоснабжение, поскольку по мере своего роста опухоль привлекает для своего питания сосуды из других тканей, органов и структур. В норме кровоснабжение печени осуществляется из системы чревного ствола. На ангиограммах мы это четко видим: часть опухоли питается из печеночных артерий, а часть опухоли питается из диафрагмальной артерии. Поэтому введение лекарства осуществляется как в печеночные, так и в диафрагмальные артерии.

Как и все хирургические технологии, представленная также имеет свои осложнения. Это, в первую очередь — постэмболизационный синдром, который встречается практически у всех больных (болевые ощущения, тошнота, рвота, подъем температуры). К счастью, тяжелые осложнения, вроде абцессирования печени и острой печеночной недостаточности, встречаются лишь в небольшом проценте случаев — 2-3%. Есть и еще одно потенциальное осложнение: после многих сеансов химиоэмболизации (в данном случае после седьмого раза) интима сосуда, питающего опухоль, не выдерживает такого длительного раздражающего воздействия цитостатика и разрушается — наступает стойкая стриктура сосуда, которая не позволяет в дальнейшем провести в него микрокатетер для выполнения очередных сеансов лечения.

Тем не менее, мы добились определенных результатов. Тотальный некроз опухоли, который считается прогностически важным элементом при лечении ГЦР, встретился практически у половины пациентов. Такой маркер, как альфа-фето-протеин, который специфичен для гепатоцеллюлярного рака, почти в 80% случаев значительно снизился, а у части больных отмечено его снижение в десятки раз. И, наконец — выживаемость. Однолетняя выживаемость — почти 80%, двухлетняя — почти 50%, трехлетняя — 30%, четырехлетняя — 17% и пятилетняя выживаемость также, хотя небольшая, но есть. Иными словами, средняя продолжительность жизни «медиана» выживаемости — 23 месяца, что втрое выше, нежели при других методах лечения неоперабельного гепатоцеллюлярного рака.

Итак, интервенционные радиологические технологии сегодня позволяют эффективно осуществлять локальный контроль опухоли и увеличить выживаемость неоперабельных больных гепатоцеллюлярным раком — в ряде случаев до значений, сопоставимых с результатами хирургического лечения. Европейцы рассчитывают, что в 2020 г. радикальное лечение будет получать половина больных. Но следует отметить, что основной прирост этой группы будет не за счет хирургических технологий, а за счет ранней диагностики. То есть, в этом залог успеха: ранние небольшие опухоли позволяют  применить весь спектр противоопухолевого лечения, включая и тот о котором мы сегодня говорим.

Какие же еще перспективные интервенционные радиологические технологии сегодня появляются в мире? Это в первую очередь, инновационная технология — т.н. «необратимая» электропорация. Ее суть сводится не к термическому воздействию на опухолевую клетку, как при радиотермоаблации, а к нетермическому повреждению оболочки клетки высокочастотными электрическими разрядами. В оболочке опухолевой клетки возникают крупные отверстия, клетка не может самостоятельно восстановить повреждение такого размера и уходит в апоптоз, причем это происходит медленно и без нарушения окружающих тканей и анатомических структур.

3D-навигация в реальном масштабе времени позволяет позиционировать рабочую часть инструмента внутри организма в любой точке. Сочетанное применение пункционных и внутрисосудистых вмешательств резко повышает эффективность этих технологий. Важны и ингибиторы ангиогенеза — в сочетании с малоинвазивными технологиями они позволяют контролировать новообразование не только в печени, но опухолевый процесс и во всем организме. Мы надеемся, что разработка отечественных инструментов для рентгенохирургии и микросфер для таргетной доставки лекарства все-таки будет доведена до конца.

Чтобы было понятно, какое внимание в мире уделяется этому направлению (рентгенохирургическим методам воздействия на опухоль), мы сравнили данные по различным странам, где используется эти технологии и где имеется коечный фонд исключительно для применения интервенционных технологий. В Китае — более 60% больниц, в Японии — более 50%, в европейских странах — 17%, в Канаде — 11%. А в нашей стране? Мы можем на пальцах одной руки пересчитать эти центры.

Сейчас в Российском онкологическом научном центре им Н.Н. Блохина совместно работает большая группа специалистов, в которую входят хирурги, занимающиеся лечением рака печени, химиотерапевты, лучевые диагносты, интервенционные радиологи, морфологи, поликлинические врачи. То есть — это та схема, которая сейчас уже отработана, и мы готовы ее предлагать другим клиникам. За последние 15 лет такой подход позволил увеличить востребованность этой технологии в пять раз. Имея такую возможность, как увеличение жизни в три раза у этой неоперабельной группы больных, мы считаем возможным и необходимым, учитывая авторитет Академии наук, получить поддержку, для продвижения в этом направлении: создать реестр пациентов гепатоцеллюлярным раком, разрабатывать лечебно-диагностические алгоритмы, издать методические рекомендации.

Необходимо всесторонне взаимодействовать с врачами других специальностей, в частности — гепатологами и трансплантологами — задачи которых напрямую могут зависеть от представленной нами сегодня технологии, а также иметь кооперацию с европейскими центрами. Необходимо также осуществить создание национальной кооперативной программы по диагностике и лечению гепатоцеллюлярного рака и создать учебно-методический центр — центр компетенции по радиологии в онкологии.

гепатоцеллюлярный рак первичный рак печени президиум ран ранняя диагностика рентгенохирургия

Назад

Социальные сети

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий