Индульгенции на курение не существует. Профессор Андрей Белевский о рисках и профилактике хронической обструктивной болезни легких

Насморк и кашель ― естественные процессы организма. Одышку, даже тяжелую, часто связывают с отсутствием спорта и лишним весом. Но зачастую проблемы гораздо глубже, особенно если человек курит.

Хроническая обструктивная болезнь легких ― это неизлечимое заболевание, которое приводит половину курильщиков к ранней инвалидности и летальному исходу. Какие симптомы должны подсказать человеку, что пришло время обратиться к врачу? Почему болезням легких в обществе уделяют значительно меньше внимания, чем сердечно-сосудистым и онкологическим? Какие технологии последних лет стали ключевыми в пульмонологии? Рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры пульмонологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Андрей Станиславович Белевский.

― По данным ВОЗ за 2020 г., хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стоит на третьем месте по уровню смертности среди всех заболеваний в мире. Выше только ишемическая болезнь сердца и инсульты. Насколько ХОБЛ распространена в России и верна ли эта статистика для нашей страны? 

― Этот вопрос часто задают в интервью, и он требует дополнительных пояснений. ХОБЛ – это болезнь, которая возникает в результате попадания токсических или вредоносных частиц в легкие. Чем выше риск этого попадания, тем выше и риск заболеваемости. В первую очередь это касается курения, примерно половина курильщиков страдают от ХОБЛ.

Существует два метода подсчета людей с определенными заболеваниями. Первый ― это официальные статистические данные, которые собираются после того, как пациент приходит в поликлинику или попадает в больницу. По таким данным в России зафиксировано примерно 1–2% населения с ХОБЛ, это очень мало.

Второй метод ― это специальные эпидемиологические исследования, которые проводятся среди населения вне медицинских учреждений. Это могут быть, например, телефонные опросы. Для того чтобы установить диагноз, мы должны знать, что человек курит и у него заметно снижение легочной функции: эти два обстоятельства позволяют нам сделать вывод, что у человека возможна ХОБЛ. По таким данным, которые собирались в том числе и в России, пациентов с хронической обструктивной болезнью легких может быть до 15%.

Что касается смертности, дело в том, что часто диагноз, который стал причиной смерти пациента, списывают с медицинского документа, по которому наблюдался человек. Если в амбулаторной карте или истории болезни написано «хроническая обструктивная болезнь легких», этот диагноз с большой вероятностью перенесут в справку о смерти. Это серьезно искажает статистику, потому что у курящего человека есть масса сопутствующих заболеваний. Именно от ХОБЛ ― развития дыхательной недостаточности ― погибает меньшая часть людей. Большинство умирают от инфарктов, инсультов, рака легких, рака желудка, рака гортани и других заболеваний, которые вызывает курение. Но если в больнице не установлена явная причина смерти, в диагнозе с большой вероятностью напишут ХОБЛ. Эта проблема касается не только России, но и всего мирового сообщества.

― Если по официальным данным в России около 1% пациентов с ХОБЛ, а по неподтвержденным ― 15%, можно ли сделать вывод, что есть трудности с диагностикой заболевания? Это связано с тем, что болезнь сложно выявить, или пациенты сами плохо идут на обследование?

― Приведу два противоположных примера.

Например, подросток или молодой человек заболевает бронхиальной астмой. Это настолько меняет всю его жизнь, что он тут же идет к врачу. Бронхиальная астма ― это яркая клиническая картина и выраженные симптомы, которые пугают человека. А если человек напуган, он сразу идет поправлять здоровье.

В случае с ХОБЛ ситуация иная. Пациент идет к врачу только после того, как у него появились симптомы, которые нарушают его социальные связи. В первую очередь это тяжелая одышка: человек не может подняться по лестнице, сходить в магазин, зайти к соседу. Но в большинстве случаев для развития таких серьезных нарушений нужны годы. А до этого человек работает на лакокрасочном предприятии или в пескоструйном цехе и курит, курит, курит… Он получает от этого удовольствие и совершенно не думает идти к врачу, хотя на определенных этапах у него уже снижается функция легких. Снижение функции легких ― это ранняя стадия ХОБЛ, но человек не чувствует нарушения социальных возможностей и никогда не признается, что он болен.

Были даже попытки проводить массовые скрининги. Все люди, которые приходили в поликлинику по абсолютно разным причинам, например сдать анализы или получить справку для водительских прав, проходили спирометрию ― определялась функция их легких. Пациентам, у которых находили отклонения, говорили: «У вас нарушена функция легких». — «Ну и что? Я же здоров». — «Нет, сходите все-таки к доктору». — «Ладно, ладно». Даже такие мероприятия не приводили к успеху у бессимптомных пациентов.

В этом сложность ранней диагностики. В такой ситуации надо прикладывать больше усилий к пропаганде отказа от курения.

― Какие симптомы на ранней стадии должны подсказать человеку, что настало время идти к врачу?

― В первую очередь, человек должен понимать, что курить нельзя. Каждый курящий человек имеет хронический бронхит курильщика, а его симптомы известны всем: это кашель и выделение мокроты.

Нередко в разговорах с курящими людьми с хроническим кашлем я спрашиваю: «Вы не думали, что есть связь между курением и кашлем?» — «Ну и что, все курильщики кашляют». Да, все курильщики кашляют, и это значит, что у них развивается болезнь. Тяжелое течение ХОБЛ развивается примерно у половины курильщиков, и это вероятность того, что на четвертом или пятом десятке лет жизни человек получит тяжелую инвалидность.

― ХОБЛ сопровождается какими-то сопутствующими заболеваниями?

― Курение — это фактор риска развития многих болезней. Продукты сгорания табака попадают не только в бронхи и легкие; оттуда вредные вещества попадают в кровь, поэтому у больных ХОБЛ часто наблюдаются ишемическая болезнь сердца, сосудистые патологии, патологии сосудов нижних конечностей, гастриты, язвы.

― То есть можно провести абсолютно четкую параллель «курение — ХОБЛ»?

― Это может быть курение или другое ингаляционное воздействие. Для того чтобы заболеть ХОБЛ, нужно интенсивное негативное влияние на легкие, например крупного производства.

― Жизнь в большом городе может повлиять на развитие заболевания?

― Нет никакой связи между жизнью в большом городе и развитием хронической обструктивной болезни легких, только если этот город не построен вокруг крупного сталелитейного или другого вредного производства. В таком мегаполисе, как Москва, нет риска развития ХОБЛ.

Есть явный, известный фактор развития заболевания ― вредоносное ингаляционное воздействие, которое в основном производят продукты сгорания табака. Меня часто спрашивают: можно ли получить «индульгенцию» на курение? Нет, это невозможно.

― ХОБЛ поддается терапии? Можно ли вылечить болезнь или снизить ее влияние на организм человека?

― В некоторой степени это возможно, но в основном, когда пациент приходит к врачу после того, как болезнь действительно начала ему мешать, в легких происходят уже необратимые изменения. За редким исключением их невозможно вылечить ни терапевтическими, ни другими методами.

Восстановить функцию легких, которая была у человека 20–30 лет назад, нельзя. Таким пациентам можно только облегчить жизнь: уменьшить одышку, в некоторой степени подавить воспаление или улучшить снабжение крови кислородом, но не более того.

― А если обнаружить болезнь на ранней стадии?

― Тут же нужно бросать курить. Это известный факт: отказ от курения на любой стадии болезни, лучше, конечно, на ранней, тормозит падение легочной функции. В долгосрочной перспективе это самый эффективный для человека метод предотвращения ранней инвалидизации или смерти.

― Можно ли натренировать легкие? Насколько занятия спортом помогают в области профилактики ХОБЛ?

― Конечно, физически активный образ жизни помогает в борьбе с болезнью и ее профилактике. Давно известно, что у спортсменов объем легких гораздо выше, чем у людей, не занимающихся спортом. При повышенной вентиляции легочной ткани улучшается кровоснабжение легких и они лучше переносят физическую нагрузку. Да, легкие можно натренировать.

― Представим такую картину, как курильщик-спортсмен. Что вы можете об этом сказать?

― До определенной степени он будет компенсировать вред.

― Вопрос в объеме выкуренных сигарет в день или в продолжительности курения в целом?

― У каждого человека индивидуальная чувствительность к табачному дыму. Для кого-то могут быть пагубными и две сигареты в день. Другому человеку разрушительный вред принесет курение в течение четырех месяцев.  

Есть такой показатель, как «пачка/лет», ― одна пачка сигарет в сутки на протяжении определенного количества времени. Считается, что если в течение десяти лет человек выкуривает по пачке ежедневно, у него уже есть высокий риск развития той или иной болезни.

― Какие достижения последних лет в пульмонологии, в том числе в терапии ХОБЛ, можете назвать ключевыми?

― Конечно, в этой области мы видим серьезные изменения.

Что касается ХОБЛ, то, как я уже говорил, перспективы лечения не очень радужные. Полного выздоровления и восстановления легочной функции быть не может. Тем не менее существуют достаточно эффективные бронхорасширяющие препараты, которые улучшают состояние человека. Многое зависит от стадии и формы заболевания, но в определенных случаях такие лекарства заметно облегчают жизнь пациентов.

Физическая нагрузка ― это еще одна важная тема для больных ХОБЛ с тяжелой одышкой. Одышка — очень мучительное ощущение, сравнимое с болью, и пациенты всеми силами стараются его избежать. Они уменьшают свою физическую активность, и у них развивается детренированность легких, мускулатуры, сердечной мышцы. Понимание процессов реабилитации больных ХОБЛ, которое развивается в последнее время, ― большой шаг в развитии учения о том, как вести этих пациентов.

Что касается других областей пульмонологии, то огромный прорыв произошел в лечении бронхиальной астмы. Казалось бы, там все ясно и известно, но это не совсем так. Дело в том, что существуют редкие состояния болезни: среди астматиков есть небольшая группа людей, около 5%, которая страдает от генетически тяжелой бронхиальной астмы.  У них настолько высока предрасположенность к аллергическому воспалению, что, раз запустившись, оно никогда не заканчивается и быстро приводит человека к инвалидности. Многие методы лечения не могут эффективно помочь этой группе пациентов: им приходится принимать гормональные препараты, что приводит к осложнениям, и в результате пациенты больше страдают от последствий приема этих лекарств, нежели от самой астмы. Грустная история…

Чуть больше десяти лет назад произошел прорыв в лечении этих пациентов: появились моноклональные антитела против определенных факторов, участвующих в механизме развития тяжелой бронхиальной астмы, которые абсолютно поменяли течение болезни. Если раньше такие пациенты задыхались каждый день, не могли ходить на работу и нормально спать, то теперь они становятся практически здоровыми людьми. Они отказываются от гормональных препаратов и снижают последствия их приема: падает вероятность переломов шейки бедра, катаракты, сахарного диабета, артериальной гипертонии. Это большой успех, при таком лечении пациенты практически воскресают.

― Какие исследования направлены на развитие пульмонологии? Чего добиваются ученые в этой сфере?

― Тренд развития пульмонологии с научной точки зрения ― это углубление понимания механизмов развития болезни. Именно в этой области и есть залог поиска новых методов терапии. Это поиск новых медиаторов и клеточных механизмов ― на этом основаны все современные технологии.

Моноклональные антитела, о которых я говорил, — именно результат глубокого изучения патогенеза бронхиальной астмы. Это касается и такой тяжелой болезни, как идиопатический легочный фиброз, который практически нечем лечить. Но недавно появились препараты, хотя бы тормозящие развитие этого заболевания. В дальнейшем, возможно, найдутся способы остановить болезнь совсем или появятся методы восстановления легочной ткани. Эти исследования ведутся, но пока в клиническую практику они не пришли.

― Если говорить о социальной части пульмонологии ― ответственности пациентов: допустим, все бросили курить. Насколько это поможет врачам?

― Несомненно, это бы нам помогло. Но, боюсь, в ближайшем будущем, во всяком случае, на моем веку, этого не произойдет.

― В практике вы часто встречаете пациентов, которые приходят к вам, слушают о рисках и опасности заболеваний легких, а потом выходят из больницы и закуривают? 

 ― Сплошь и рядом.

― Какой процент людей после беседы с пульмонологами действительно бросает курить?

― Это известная статистика. После разовой беседы врача с пациентом бросают курить примерно 5%. Если проводить мотивационное консультирование ― долгие разговоры с человеком, поиск и развитие личной мотивации пациента на отказ от курения, ― то процент серьезно увеличивается. При добавлении медикаментозной поддержки число пациентов, бросающих курить, увеличивается до 15–20%.

Но все равно этот процент достаточно низок, ведь говорят, что курение ― это малая наркомания. Для того чтобы бросить курить, человек сам должен этого захотеть. Популярная для курильщиков история: получил инфаркт ― в один день покончил с табаком, потому что стало страшно. А пока человек не видит серьезных последствий, он получает от этого удовольствие и абсолютно не намерен бросать.  

Это непростая ситуация, поэтому пульмонолог, да и любой врач-терапевт, должен знать, как помочь человеку, который к нему пришел. Например, пациент говорит: «Доктор, я знаю, что мне надо бросить курить. Но я не могу. Два-три раза бросал и начинал снова, помогите». Доктор обязан знать, что делать в такой ситуации.

― Складывается впечатление, что болезни легких не пугают людей. Инфаркт ― страшно. Инсульт ― тоже страшно. Сильно пугает возможность развития рака. А болезнь легких не пугает: покашляю, схожу к врачу, выпью таблетки — и все пройдет… Вы замечаете эту проблему?

― Да, такая проблема есть. Дело в том, что боль ― это специальный сигнал организма, который тут же заставляет человека что-то делать: вызывать доктора, бежать за помощью, как минимум ложиться в постель. Но с кашлем складывается иная ситуация.

Легкие и вся респираторная трубка ― это единственная система человека, которая контактирует с внешней средой. Насморк и кашель ― это естественная реакция респираторного тракта на инородные тела, от которых избавляется организм. Не всегда пациенты воспринимают одышку как заболевание легких, а связывают ее с отсутствием физической нагрузки и лишним весом. Поэтому заболевания легких не воспринимаются человеком как первоочередная проблема. Если спросить людей, чего они опасаются, все назовут инфаркт, инсульт, гипертонию и диабет. Не факт, что о болезнях легких вообще кто-то вспомнит. 

― В России хватает специалистов-пульмонологов?

― Зависит от того, какую задачу перед ними ставить. Если пульмонологи должны осмотреть каждого кашляющего человека, то, конечно, их не хватает. Но пульмонология во многом ― это общая терапия и неосложненными формами легочных заболеваний должны заниматься врачи первичного звена и общей практики. Другое дело ― врачи с опытом, знаниями и навыками ведения пациентов с тяжелыми или редкими формами болезни. Конечно, хотелось бы иметь больше таких специалистов.

― Почему лично вы выбрали пульмонологию основной специальностью?

― Это была случайность. Я окончил 2-й Московский медицинский институт (сегодня РНИМУ им. Н.И. Пирогова) в 1980 г. Моя мать страдала тяжелой бронхиальной астмой, а лечил ее академик А.Г. Чучалин. Поэтому, когда встал вопрос о поступлении в ординатуру, я выбрал это место и эту специальность. Тем более что я живу рядом с больницей ― 15 минут пешком.