От экзорцизма к психотерапии

Автобус ушел прямо из-под носа. А ведь водитель точно видел Анну. Она опоздала именно сегодня, в день, когда должна состояться важная встреча. Вот и телефон звонит. И в тот момент, когда компьютерный голос участливо спрашивает у Анны, как сильно в данный момент у нее выражены те или иные эмоции, девушка просто кипит от злости и набирает цифру 10, обозначающую максимальную интенсивность. После этого робот интересуется, что она будет делать с этими ощущениями.

Cовременные клинические исследования чаще проходят не в лаборатории, а в реальной жизни — как в случае Анны. Наша рабочая группа в Хайдельбергском университете в 2012–2014 гг. в течение долгого времени несколько раз в день связывалась с 300 респондентами, чтобы узнать, как они себя чувствуют. Выясняли, насколько часто и сильно респонденты испытывают те или иные эмоции. Но наибольший интерес вызывало то, как они обходятся с этими ощущениями.

Такие опросы в реальной жизни могут дать более глубинные знания, чем лабораторные исследования. Так, например, мы выяснили, что люди со склонностью к депрессии в меньшей степени способны эффективно управлять своими эмоциями и им требуется больше времени, прежде чем осознать их и принять. Мы обнаружили доказательства того, что внезапные перемены позитивных эмоций чаще связаны с высоким риском развития психических расстройств, в частности депрессии, в то время как нестабильные негативные ощущения, когда, например, человек быстро переключается с гнева на печаль, не так значимы.

Психические расстройства появились не сегодня, они существовали всегда. Но сейчас они пристально изучаются с помощью современных научных методов исследований. Насколько это важно, говорят сегодняшние статические данные: психические расстройства, третья по распространенности причина нетрудоспособности, становятся причиной каждого седьмого больничного листа на работе. Вероятность развития подобного заболевания хотя бы раз в жизни составляет примерно 43%. Можно долго обсуждать, какое поведение можно называть нормальным, а какое — девиантным или болезненным. О необходимости лечения приходится говорить, когда человек ощущает груз страдания и тем более когда его повседневная жизнь может представлять опасность для него самого или для окружающих.

Определение психических заболеваний можно найти в списке классификаций МКБ-10 («Международная классификация болезней»), составленном Всемирной организацией здравоохранения.

С помощью клинических интервью психиатры и психологи выясняют симптомы своих пациентов и ставят диагнозы. Эта классификационная система — одно из самых важных достижений современной клинической психологии. У нас в исследованиях наиболее широко используется американское диагностическое руководство DSM-5 («Диагностическое и статистическое руководство душевных болезней»).

В прежние времена предполагалось, что злые духи, демоны или конфликт между богом и дьяволом могут вызывать странное поведение. Соответственно, лечение психических заболеваний ограничивалось экзорцизмом. Первым лучом света стал греческий врач Гиппократ (460–370 гг. до н.э.). Он выявил в качестве одной из причин первых изученных психических болезней не сверхъестественные конфликты, а соматические причины, которые приводили к дисбалансу жидкостей в организме. Многие его предположения сегодня кажутся причудливыми, например о том, что истерия провоцируется блуждающей в поисках детей маткой. Тем не менее в тот период гипотезы Гиппократа были по-настоящему революционными, пусть в скором времени они и канули в Лету. Во времена Средневековья демоны снова стали объяснением странного поведения человека.

В XV столетии в Европе появились первые «сумасшедшие дома». Их главной целью была защита населения от «сумасшедших», а не лечение последних. В то время врачи придерживались мнения, что психически больной человек, выбирая между безумием и разумом, останавливается на первом. Именно поэтому были произведены первые попытки «перенастроить» человека с помощью жестких методов, например ошпаривания или сажания в кандалы. В 1800 г. французский медик Филипп Пинель (1745–1826) начал проводить гуманитарную реформу лечения психически больных. Он поддерживал идею о том, что пациентов следует лечить так, чтобы они чувствовали поддержку и доброту. Известия о его успехах способствовали пересмотру своих взглядов врачами из других стран.

В 1879 г. Вильгельм Вундт (1832–1920) открыл в Лейпциге первый психологический институт, который признал за психологией статус самостоятельной науки. Вскоре после этого психолог Лайтнер Уитмер (1867–1956), ученик Вундта, впервые использовал термин «клиническая психология». В начале ХХ в. независимо друг от друга появились две модели объяснения человеческого опыта и поведения: психоанализ и бихевиоризм.

Пионером психоанализа был венский врач Йозеф Брейер (1842–1925), чья пациентка Берта Паппенгейм, более известная под псевдонимом «Анна О.», была парализована с 1880 по 1882 г. без видимой физической причины. Брейер заметил, что у нее, как и у других пациентов, вскоре после гипноза перестали проявляться симптомы болезни. Исследовать гипноз Брейеру помогал его венский коллега Зигмунд Фрейд (1856–1939), основавший через несколько лет школу психоанализа.

Оба доктора предполагали, что внутренние конфликты, чаще всего сексуального характера, вызывают физические и эмоциональные симптомы. Обсуждение этих конфликтов и распространение информации о них могли бы помочь избавиться от симптомов или хотя бы их ослабить. Фрейд также подчеркивал, как сильно бессознательные процессы формируют личность. Он задал столько важных вопросов, что психологи до сих пор пытаются найти ответы на то, как травмы раннего детства влияют на психику и как бессознательные защитные стратегии помогают людям избегать внутренних конфликтов.

Открытие бессознательного

На протяжении своего развития классический психоанализ претерпевал существенные изменения, имел много ответвлений. Два коллеги Фрейда, Карл Густав Юнг (1875–1961) и Альфред Адлер (1870–1937), разработали, например, психодинамические теории, рассматривающие сексуальные аспекты как менее значимые. Юнг исходил из того, что люди наследуют коллективное бессознательное с так называемыми архетипами, примитивными формами человеческого восприятия и поведения (аналитическая психология).

Адлер, напротив, предполагал, что не только внутренние порывы, но и социальные и культурные факторы воздействуют на опыт и поведение человека (индивидуальная психология). Из модификаций психоаналитических принципов родилась психодинамическая психотерапия. Она исходит из того, что наши мышление, чувства и действия зависят от бессознательных психических воздействий, которые обнаруживаются в разговоре с терапевтом. Лечение по сравнению с классическим психоанализом короче, терапевт и пациент оказываются равноправными участниками процесса.

В то время как Фрейд и его коллеги изучали бессознательное, в России и США возникло новое направление исследований, занимавшееся исключительно наблюдаемым поведением: так называемый бихевиоризм (от амер. англ. behavior — «поведение»). Он считается важным предшественником современной клинической психологии, в частности поведенческой терапии.

Основатель бихевиоризма Джон Уотсон (1878–1958) полагал, что единственным объектом наблюдения должен быть сам предмет исследования. Психолог рассматривал свою дисциплину как науку о поведении и перенес знания об условных рефлексах, полученные русским физиологом Иваном Павловым (1849–1936) при изучении животных, на людей. В известном эксперименте, неприемлемом с современной этической точки зрения, психолог научил одиннадцатимесячного Альберта бояться крыс. Каждый раз когда малыш видел грызуна, исследователь воспроизводил громкий звук, чтобы испугать мальчика. Со временем у ребенка развили страх перед зайцами, собаками и другими животными — эта так называемая генерализация раздражителя играет важную роль при возникновении тревожных расстройств.

Несколько лет спустя психолог Беррес Скиннер (1904–1990) ввел понятие «оперантное обусловливание». Отличие этого метода от классического обусловливания — в вознаграждении или наказании спонтанно возникающего поведения. Скиннер заметил, что крысы чаще нажимают на рычаг, если получают за это пищу. Если грызуны получают разряд током во время переключения ими тумблера, они быстро понимают, что так делать не надо. Скиннер видел в оперантном обусловливании возможность воспитывать людей, делая их лучше. Свое видение будущего порядка в обществе он изложил в утопическом романе «Второй Уолден». Несмотря на то что ни Уотсон, ни Скиннер так и не попробовали применить свои знания при лечении психических расстройств, их опыты сделали обусловливание важной основой поведенческой терапии.

Первые методы поведенческой терапии разработал в 1958 г. в Южной Африке психиатр Джозеф Вольпе (1915– 1997): техника систематической десенсибилизации должна была помочь пациентам преодолеть свои фобии. Они забывают свой страх, находясь в состоянии глубокой релаксации, когда им постепенно предъявляют стимулы, вызывающие этот страх. Этот метод поведенческие терапевты используют и сегодня, однако более эффективной считается непосредственная встреча лицом к лицу со своим страхом.

В 70-е гг. прошлого века начала расти волна критики анализа исключительно наблюдаемого поведения, потому что когнитивные процессы играют крайне важную роль в формировании и развитии психических расстройств. Альберт Эллис (1913–2007) и Аарон Бек (р. 1921) инициировали так называемый когнитивный перелом поведенческой терапии, который сегодня обозначают термином «вторая волна». Новый виток обратился к таким сложно улавливаемым процессам, как мышление и чувства. Бек предполагал, что некоторые ментальные ошибки подпитывают депрессию. В рамках когнитивной поведенческой терапии (КПТ) пациенты и сегодня учатся распознавать и сверять с реальностью эти автоматические мысли.

В настоящее время многие исследователи подтвердили эффективность этого метода в работе как со страхами и депрессией, так и с психосоматическими болезнями и девиантным поведением. Как показывает КПТ при депрессии, хороший эффект дает фармакотерапия, несмотря на то что часто встречаются и рецидивы. Действенность психодинамической терапии проверяется клиническими исследованиями и в настоящее время.

В 2009 г. метаанализ показал, что пациенты после психоаналитического лечения чувствуют себя намного лучше. Какая из форм терапии наиболее эффективна, зависит в значительной мере от картины болезни и от потребностей пациента.

Преодолеть историческое разделение

В настоящее время мы находимся на третьей волне поведенческой терапии: особое значение сейчас приобрели такие понятия, как осознанность, принятие, медитации, обработка эмоций. Поскольку классическая поведенческая терапия при определенных комплексных долгосрочных психических расстройствах, таких как, например, пограничное расстройство личности, не достигает успехов, используется диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), которую часто рекомендуют пациентам с пограничным расстройством личности с помощью техники управления эмоциями, медитаций и методов, основанных на концентрации внимания.

Кроме того, третья волна характеризуется тем, что многие специалисты утверждают: необходимо преодолевать жесткое разделение между основными школами, психодинамическими опытами и КПТ. Новые концепции терапии, например схемная терапия, включают в себя и когнитивные, и психодинамические методы. Многие терапевты дополняют свою систему лечения также элементами терапии других школ и стараются приспособиться к потребностям пациентов.

Пока остается неясным, насколько плодотворно повлияла третья волна на понимание психических расстройств. Ученые, в частности психотерапевт Брунна Тушен-Каффир (Brunna Tuschen-Caffier) из Фрайбургского университета и исследователь психотерапии Юрген Хойер (J rgen Hoyer) из Дрезденского университета, критикуют такие новые опыты, как схемная терапия, из-за используемых неоднозначных конструкций, практически не поддающихся эмпирической проверке. Другие ученые также относятся к этому скептически. Новые методы лечения, как правило, не более эффективны, чем КПТ. Современные метаанализы это подтверждают.

Исключительно диалектическая поведенческая терапия работает при пограничном расстройстве личности лучше, чем КПТ. При многих других расстройствах, связанных с ухудшением внимания или непринятием себя, когнитивная терапия все еще остается наиболее эффективной. Однако более широкий спектр методов лечения имеет и положительные стороны, так как пациент сам может выбирать технику терапии, соответствующую его личности и потребностям, а это играет важную роль в успешности процесса.

Как будет дальше развиваться клиническая психология? Как будет выглядеть четвертая волна поведенческой терапии? На эти вопросы сейчас нет ответа. Важной целью было и будет уменьшение риска рецидивов у пациентов, потому что до сих пор почти у половины страдающих депрессией через два года симптомы обычно возвращаются. В будущем ученые должны больше учитывать индивидуальные различия пациентов, тщательнее выяснять, какие факторы воздействуют на определенное нарушение, в то же время занимаясь вопросом профилактики психического здоровья у людей.

Чтобы понять, какие элементы терапии помогают пациенту, какое значение имеет контроль над эмоциями, ученые не должны ограничиваться визуализационными опытами и генетическими анализами. И такие респонденты, как Анна, помогают следить с помощью новых методов исследования за тем, что в повседневной жизни делает нас больными, а что поддерживает здоровье.

[Перевод: Е.С. Новоселова]

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Meditation Programs for Psychological Stress and Well-Being: a Systematic Review and Meta-Analysis. M. Goyal et al. in JAMA Internal Medicine, No. 174, pages 357–368, 2014.

Twelve Months Prevalence of Mental Disorders in the German Health Interview and Examination Survey for Adults — Mental Health Module (DEGS1MH): a Methodological Addendum and Correction. F. Jacobi et al. in International Journal of Methods in Psychiatric Research, No. 24, pages 305–313, 2015.  

Лента времени

~400 г. до н.э.

Греческий врач Гиппократ — один из первых, кто связал психические расстройства не со сверхъестественными силами, а с физическими причинами.

500–1500 гг. 

В Средневековье люди верили, что причина психических заболеваний — злые духи и демоны.

С 1500 г.

В Европе появляются первые «сумасшедшие дома», чтобы защитить население от «сумасшедших».

~1800 г.

Филипп Пинель, главный врач парижских больниц La Bicêtre, запустил реформу «сумасшедших домов». Он выступал за «моральное обращение» с людьми с психическими заболеваниями.

1811 г.

 Многие психиатры разделяют точку зрения, что с помощью принуждения, страха и испуга можно вернуть больных к разуму — например, зафиксировав их на «успокоительном стуле».

1858 г.

Джон Бакнилл и Дэниэл Так выпускают одно из первых диагностических руководств для лечения «сумасшествия». В нем говорится о том, что психические расстройства можно распознать по внешнему виду человека.

1896 г.

Венский невропатолог Зигмунд Фрейд впервые использует в своем сочинении «Об этиологии истерии» понятие «психоанализ». В то же время американский психолог Лайтнер Уитмер открывает в Филадельфии первую «психологическую клинику».

1920 г.

Американский психолог Джон Уотсон объясняет, что в фокус внимания врача должны попадать исключительно внешние проявления поведения человека. Он считается основателем бихевиоризма, чьи принципы до сих пор доминируют в поведенческой терапии. В его этически неприемлемом эксперименте с маленьким Альбертом он прививает ребенку страх перед животными.

1960–1980 гг.

Вторая волна поведенческой терапии: психиатр Аарон Бек подчеркнул роль когниций при психических расстройствах. Совместно с Альбертом Эллисом он основал когнитивную поведенческую терапию.

С 1990 г.

Начало третьей волны поведенческой терапии. Психотерапевты обращаются к работе над вниманием, принятием, к осознанности и медитации при лечении.

1999 г.

Реформа психотерапии в Германии: психологи, подтвердившие статус психологического психотерапевта, могут получать плату за свои услуги только в больничной кассе. Раньше были возможны договоренности.

2013 г.

В пятом издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-5), в котором диагнозы были зафиксированы лишь по категориям (диагноз: нет/ да), появились градации заболеваний по степени тяжести (легкий, средний, тяжелый).

[Перевод подготовила Екатерина Новоселова]